Атеросклероз облитерирующий

Клинико-экспертная характеристика. Атеросклероз облитерирующий с преимущественным поражением артерий нижних конечностей представляет собой один из вариантов общего атеросклероза — системное заболевание артерий. Относится к числу распространенных заболеваний, нередко приводящих к инвалидности, а поэтому имеющих большое значение в экспертной практике. Страдают главным образом мужчины. Характерной особенностью заболевания является частичное или полное нарушение проходимости артерии за счет сужения ее просвета атероматозной бляшкой или чаще полной закупорки с образованием восходящего тромба. Закрытие распространяющимся тромбом устьев коллатералей вызывает постепенно нарастающее ухудшение кровоснабжения конечности до развития гангрены включительно.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей отличается от облитерирующего эндартериита этиологией, патогенезом, патологической анатомией, клинической картиной, клиническим и трудовым прогнозом. Облитерирующий атеросклероз начинается чаще всего в возрасте старше 40 лет, вначале поражаются крупные артерии и аорта, процесс распространяется в дистальном направлении, трофические расстройства появляются поздно и выражены умеренно; над крупными артериями часто выслушивается систолический шум; как правило, в процесс вовлекаются артерии сердца и мозга, от тяжести поражения которых нередко зависит клинический и трудовой прогноз.

Клиническое течение облитерирующего атеросклероза имеет 4 стадии, характеризующиеся хронической артериальной недостаточностью.

Стадия I — компенсации кровообращения. Типичные признаки: изменение пульсации артерий нижних конечностей при отсутствии жалоб или минимальных жалобах (чувство усталости в ногах при умеренной ходьбе), продолжительность статической нагрузки икроножной мышцы (сокращенно СНИМ), измеряемая Максимальной длительностью стояния больного на носке одной ноги вплоть до появления тремора ноги,— от 2 до 3 минут; положительный симптом белого пятна на подошвенной поверхности стопы сразу же после окончания пробы СНИМ.

Стадия II — нестойкой компенсации. Типичные признаки: жалобы на перемежающуюся хромоту: отмечаются бледность и похолодание кожи стоп, иногда незначительные трофические изменения (истончение кожи, выпадение волос, атрофичные с неровной поверхностью ногти); показатель пробы СНИМ от 1 до 2 минут; положительный симптом подошвенной ишемии.

Стадия III — субкомпенсации. Типичные признаки: жалобы на постоянные умеренно выраженные боли в нижних конечностях, ягодичных или поясничной областях: имеются умеренно выраженные трофические изменения (гипотрофия мягких тканей конечности, цианоз, пигментация кожи, образование трещин и эрозий); показатель пробы СНИМ менее 1 минуты.

Стадия IV — декомпенсации. Типичные признаки: интенсивные боли, уменьшающиеся после демаркации процесса, имеется некроз различной степени распространенности.

Явления ишемического неврита в I стадии выражены незначительно, во II стадии — умеренно выражены (боли, расстройства чувствительности и рефлексов), в III и IV стадии — значительно.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Морфологические изменения и функциональные нарушения при облитерирующем атеросклерозе выявляются с помощью клинического и специальных методов исследования. Особенно важно определение пульсации артерий методом пальпации и выявление сосудистых шумов с помощью аускультации; морфологические изменения в костях при поздних стадиях заболевания можно иногда обнаружить рентгенологическим исследованием.

Состояние кровоснабжения конечности уточняется с помощью комплекса методов, включающих осциллографию, реовазографию, капилляроскопию, определение тканевого кровотока изотопным методом, артериографию и некоторые другие. Перечисленные методы дают возможность отразить различные стороны одного и того же процесса.

На основании осциллограммы можно судить о степени проходимости магистральной артерии, но нельзя дифференцировать друг от друга стадии хронической артериальной недостаточности.

Реовазограмма дает представление о состоянии коллатерального кровообращения и позволяет дифференцировать между собой стадии хронической артериальной недостаточности (так же как определение тканевого кровотока изотопным методом). В I стадии отмечается снижение высоты зубцов, но не более чем на половину должной, после приема под язык 0,0005 г нитроглицерина зубцы достигают должной величины. Во II стадии высота зубцов менее половины должной величины, после приема нитроглицерина зубцы должной величины не достигают. В III стадии величина зубцов резко снижена, они как бы стелятся по изолинии, реакция на нитроглицерин резко ослаблена. В IV стадии высота зубцов не поддается измерению.

При капилляроскопии отмечается: уменьшение количества капилляров, спастико-атоническое их состояние, удлинение, и извитость венозной бранши капилляров, появление подсосочкового венозного сплетения.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический и трудовой прогноз определяются темпом развития и особенно стадией процесса. При ранних стадиях заболевания (I—II) и медленном прогрессировании процесса (на протяжении многих лет отмечается Незначительное ухудшение) клинический и трудовой прогноз благоприятен; при поздних стадиях (III—IV) прогноз неблагоприятный.

Больным облитерирующим атеросклерозом I стадии показаны все виды труда в благоприятных метеорологических условиях (сухое, теплое помещение); во II стадии — виды труда с умеренным и незначительным физическим напряжением, преимущественно сидя, в благоприятных метеорологических условиях, а также труд с умеренным нервно-психическим напряжением; в III стадии доступны виды труда с незначительным физическим и умеренным нервно-психическим напряжением, а при частых обострениях с выраженным болевым синдромом больные способны выполнять легкие виды надомного труда; в IV стадии больные нуждаются в стационарном лечении и нередко в постороннем уходе.

Всем больным облитерирующим атеросклерозом противопоказан труд, сопряженный с воздействием влаги, низкой температуры воздуха (водолаз, шахтер, рыбак, верхолаз-монтажник, рабочий торфоразработок и т. п.), общей вибрации, сосудистых ядов (соли тяжелых металлов, никотин, продукты нефтехимической промышленности).

Критерии определения группы инвалидности. Больные облитерирующим атеросклерозом IV стадии являются инвалидами II группы, а если нуждаются в постороннем уходе, то инвалидами I группы. Больные III стадией признаются инвалидами III группы, но при частых  обострениях с выраженным болевым синдромом, наличии ампутационной культи, тяжелых сопутствующих заболеваний — инвалидами II группы. Больные II стадией при отсутствии противопоказанных факторов трудоспособны, если же изменения характера и условий труда повлекли за собой снижение квалификации или потерю профессии, им устанавливается инвалидность III группы. Больные I стадией трудоспособны и лишь в редких случаях (профессии, требующие безупречного состояния здоровья,— летчик, космонавт, водолаз и некоторые другие) устанавливается инвалидность III группы на период трудоустройства. Иногда инвалидность больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей определяется атеросклеротическим поражением сосудов сердца или мозга.

Пути реабилитации. Трудовой реабилитации подлежат главным образом больные II и отчасти III стадией заболевания; у больных IV стадией она невозможна, а больным I стадией требуется очень редко.

Медицинская реабилитация в форме консервативного лечения показана во всех стадиях заболевания на протяжении всей жизни больных. Реконструктивные операции на магистральных артериях лучший результат дают при II стадии, в III стадии чаще применяются паллиативные операции в виде различных видов симпатэктомии, в IV. стадии нередко возникают показания к ампутации конечности.

Реабилитация больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей осуществляется также путем протезирования после ампутации конечности и снабжения средствами индивидуального передвижения (автомашина и мотоколяска с ручным управлением) согласно действующим законоположениям.

Профилактика инвалидности состоит в своевременном выявлении, лечении и трудоустройстве (диспансеризации) больных I стадией заболевания путем массового профилактического осмотра организованных групп населения.