Клинико-экспертная характеристика. Цирроз печени чаще является конечной, практически необратимой фазой течения хронических гепатитов (см. Хронический гепатит). Циррозы печени обычно приводят больных к инвалидности. Течение циррозов печени отличается значительной вариабельностью в зависимости от вызвавших его причин, индивидуальных особенностей организма. В экспертной практике наиболее часто приходится встречаться с портальным, постнекротическим и билиарным вариантами цирроза печени.
При портальном циррозе (атрофическом) на первый план выступают клинические проявления портальной гипертонии. Этот вид цирроза печени — обычно исход преимущественно интерстициальных гепатитов. При постнекротическом и билиарном гипертрофических циррозах, причиной развития которых чаше являются преимущественно паренхиматозные гепатиты, вначале выступают симптомы поражения печеночной клетки и нередко в течение ряда лет у больных отмечается желтуха в результате выраженного нарушения пигментной функции печени (исследования обнаруживают нарушение и других функций ее). Остальные варианты циррозов печени в экспертной практике встречаются крайне редко.
Особенностью портального цирроза является наклонность к гипохромной анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Для постнекротического, смешанного и билиарного цирроза характерно ускорение РОЭ. Наиболее частые и продолжительные обострения заболевания наблюдаются у больных постнекротическим и смешанным циррозом: они сопровождаются желтухой той или иной степени выраженности, усилением диспепсических расстройств, зудом кожи, появлением или увеличением количества сосудистых «звездочек», ухудшением показателей функциональных проб печени, преходящим асцитом, отеками.
Для цирроза печени характерна стадийность течения. В экспертном отношении следует выделить две стадии: предасцитическую и асцитическую. В предасцитической стадии факторами, снижающими трудоспособность больных, являются общая слабость, диспепсические расстройства, боли в области печени, нередко кожный зуд. При переходе в асцитическую стадию эти симптомы становятся более выраженными, нередко присоединяется кахексия, и больные становятся нетрудоспособными. Длительность течения по стадиям крайне вариабельна, так же как и выраженность отдельных симптомов. Иногда предасцитическая стадия при умеренной выраженности нарушения функций может продолжаться многие годы, в других же случаях этот период ограничивается 1—2 годами. Учитывая это, необходим индивидуальный подход и тщательное динамическое обследование больных при оценке их трудоспособности. Следует помнить о нередко наблюдаемых осложнениях при циррозах печени и в первую очередь о возможных тяжелых кровотечениях из варикозно расширенных вен портальной системы (пищевода, желудка и др.).
Наряду с известными клиническими проявлениями циррозов печени при них, как правило, отмечаются выраженные нарушения ряда функций печени и страдают все виды обмена (см. Функциональная диагностика заболеваний печени). Все это требует проведения подробного стационарного обследования перед вынесением экспертного решения при циррозах печени.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Обычно больные еще до развития цирроза печени находятся под наблюдением врачей-экспертов как инвалиды с заболеванием печени (чаще хроническими гепатитами) и у них проводилась соответствующая оценка морфологических изменений и нарушения функций. Один из достоверных признаков перехода заболевания печени в цирроз — появление портальной гипертонии или развитие резко выраженных нарушений большинства функций печени (см. Хронический гепатит, Функциональная диагностика заболеваний печени).
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический и трудовой прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. Однако отдельные больные в начальной стадии цирроза печени при медленно прогрессирующем течении заболевания, особенно лица умственного труда, могут сохранять трудоспособность. В этой стадии больным доступна работа лишь с незначительным физическим напряжением, без вынужденного положения тела, длительной ходьбы и стояния, воздействия токсических веществ с возможностью соблюдения строгого диетического и пищевого режима. При асцитической стадии цирроза больные нетрудоспособны; некоторым из них можно рекомендовать надомную работу.
Критерии определения группы инвалидности. Большинство больных циррозами печени являются инвалидами. Только отдельные больные интеллектуального труда в начальной стадии цирроза при медленно прогрессирующем течении могут признаваться трудоспособными. Даже в начальной стадии цирроза у лиц физического труда, как правило, устанавливается инвалидность III группы. При быстром прогрессировании процесса, в связи с неблагоприятным клиническим прогнозом, необходимо устанавливать инвалидность II группы. В асцитической стадии цирроза печени или при резко выраженных нарушениях большинства функций печени больные являются инвалидами II группы. При выраженных асците, истощении и других клинических проявлениях, приводящих к необходимости постоянного постороннего ухода, определяется инвалидность I группы.
Пути реабилитации. Возможности реабилитации ограничены. В тех случаях, когда больные допускаются к работе в условиях производства, требуется особое внимание к их рациональному трудоустройству. У некоторых больных молодого возраста серьезным фактором реабилитации может явиться своевременное оперативное вмешательство.