Дыхательная недостаточность. Клинико-экспертная характеристика. Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором нормальная функция системы дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислого газа. Соответствие легочных объемов и количества поглощенного кислорода в покое должной их величине и нормальное использование вентилируемого воздуха, т. е. нормальная величина коэффициента использования О2 (КИ), свидетельствуют о нормальной диффузии кислорода, а следовательно, о нормальном количестве крови, протекающей в единицу времени через легкие. Эти условия обеспечивают нормальный равномерный легочный газообмен, нормальный газовый состав крови и насыщение артериальной крови кислородом, нормальное легочное кровообращение. Когда одно из этих звеньев, обеспечивающих нормальную функцию системы дыхания, нарушается, развивается дыхательная недостаточность.
Различают три степени дыхательной недостаточности.
Дыхательная недостаточность I степени характеризуется одышкой, возникающей при значительном и даже умеренном физическом напряжении. Показатели, определяющие функцию внешнего дыхания в покое, умеренно отклонены от должных величин и свидетельствуют о нарушении биомеханики дыхания. При этом понижаются: скорость форсированного выдоха за первую секунду (проба Тиффно) до 72—75%, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) — до 62—65%, максимальная вентиляция легких (МВЛ) — до 55—60%; увеличиваются: частота дыхания (ЧД) — до 20—22 в минуту, минутный объем дыхания (МОД) до 132—135%, остаточный объем (ОО) — до 48%; функциональная остаточная емкость (ФОЕ) составляет 60% к общей емкости легких (ОЕЛ). Парциальное давление кислорода (РO2) и углекислого газа (РCO2) слегка снижено: РO2 —97 мм рт. ст., PСO2 —36 мм. Поглощение кислорода слегка увеличено: в покое 117—120%.
Насыщение артериальной крови кислородом слегка снижено — 92—93%, насыщение венозной крови —40—45%. При дыхании кислородом насыщение артериальной крови повышается до нормы (96— 99%), при физической нагрузке снижается на 3—4%. Время десатурации от кислорода у большинства нормально (3—4 минуты), а иногда бывает увеличено (5—6 минут). Ширина правой ветви легочной артерии на центральной томограмме слегка увеличена — 15,6 мм.
При электрокимографическом исследовании имеется тенденция к увеличению скорости распространения пульсовой волны до правой ветви легочной артерии (Hd) — 185—210 см/сек, до периферического легочного пульса (Pd) — 150—155 см/сек. Фаза изометрического сокращения правого желудочка увеличена (0,05 секунды). После фармакологической пробы (1 мл 0,1% раствора атропина или адреналина) скорость распространения пульсовой волны при том же числе сердечных сокращений нормализуется, а фаза изометрического сокращения правого желудочка не меняется.
У больных дыхательной недостаточностью I степени при радиокардиологическом исследовании с помощью I131 гемодинамические показатели — в пределах нормы. Объем циркулирующей крови (ОЦК) равен 71 мл/кг, минутный объем крови (МОК) — 5,! л, систолический индекс (СИ)—3 л/м2, ударный индекс (УИ)—41,5 мл/ м2, внешняя работа сердца (W) — 9,8 кг/м/мин, периферическое сосудистое сопротивление (N) — 1630 дин/см/сек-5.
Эфирное время кровотока — 10—12 секунд, магнезиальное — 18—20 секунд, венозное давление — 95 мм вод. ст.
Дыхательная недостаточность II степени характеризуется одышкой, наступающей при незначительном физическом напряжении. Показатели функции внешнего дыхания в покое значительно отклонены от должных величин. При этом понижаются: проба Тиффно — до 60—65%, ЖЕЛ—до 52—55%, МВЛ —до 48—50%; увеличиваются: ЧД —до 23—25 в минут, МОД —до 150—155%, ОО —до 52—55%, ФОЕ — до 65—70%; РO2 понижено и составляет 85—90 мм рт. ст., а PСO2 — повышено до 42—45 мм. Поглощение кислорода повышено до 127%. Понижено насыщение кислородом артериальной (85—89%) и венозной (35—40%) крови. При дыхании кислородом оно повышается до 96%, при физической нагрузке понижается на 5%. Время де-сатурации от кислорода увеличено от 6 до 8 минут и свидетельствует о неравномерной легочной вентиляции.
Ширина правой ветви легочной артерии увеличивается до 22 мм.
Скорость распространения пульсовой волны до Ш — 195—246 см/сек, до Pd—160—175 см/сек. После фармакологической пробы она незначительно уменьшилась, что свидетельствует о склеротических изменениях в системе легочной артерии. Фаза изометрического сокращения правого желудочка значительно увеличена (0,06 секунды). Это подтверждается данными электрокардиографического исследования и гемодинамических показателей, свидетельствующих о плюс-декомпенсации хронического легочного сердца, на что указывало увеличение ОЦК —88 мл/кг, МОК —6,1 л, СИ —3,65 л/м2, УИ —48 мл/м2, W — 11,3 кг/м/мин и относительное снижение N — до 1370 дин/см/сек-6. Эфирное время кровотока—14 секунд, магнезиальное — 22—24 секунды, венозное давление —105 мм вод. ст. При дыхательной недостаточности II степени имеются признаки декомпенсации хронического легочного сердца I, I—II степени.
Дыхательная недостаточность III степени характеризуется одышкой, выраженной в покое; показатели, характеризующие функцию внешнего дыхания и его биомеханику, резко отклонены от должных величин. При этом понижаются: проба Тиффно — до 50—55%; ЖЕЛ — до 50%, МВЛ — до 45—47%; увеличиваются: ЧД — до 28 в минуту, МОД — до 163%, ОО —до 56%, ФОЕ —до 70%; резко снижается не только резервный, но и дополнительный и дыхательный объем. РO2—81 мм рт. ст., PСO2 — 45,6 мм. Поглощение кислорода и КИ у больных этой группы понижаются и свидетельствуют о поверхностном и малоэффективном дыхании. Насыщение артериальной крови кислородом понижено до 85%, венозной — до 35%. При дыхании кислородом насыщение повышается до 96%, при неполной физической нагрузке — понижается на 6%. Время десатурации от кислорода увеличивается от 8 до 12 минут.
Ширина правой ветви легочной артерии резко увеличена (24 мм). Скорость распространения пульсовой волны значительно увеличена до Hd (226—264 см/сек) и Pd (165—180 см/сек). После фармакологической пробы скорость распространения почти не изменилась и свидетельствует о выраженной легочной гипертонии. Фаза изометрического сокращения правого желудочка значительно увеличена (0,065 секунды) и свидетельствует о значительном нарушении сократительной функции миокарда, которое подтверждается ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, высокий, заостренный зубец Р во II, III стандартных и правых грудных отведениях, снижение зубца Т и смещение сегмента RS—Т вниз в тех же отведениях и учащение сердечных сокращений (90—95 в минуту).
У больных в этот период наблюдаются выраженные явления правожелудочковой недостаточности, что подтверждается гемодинамическими сдвигами, свидетельствующими о минус-декоменсации (по Wollheim, 1931): ОЦК — 87 мл/кг, МОК —4,5 л, СИ — 2,7 л/м2, УИ — 31 мл/м2, W — 8,2 кг/м/мин, и увеличением N — 1970 дин/см/сек-5. Эфирное время кровотока — 15 секунд, магнезиальное — 24 секунды, венозное давление чаще в пределах нормы (94 мм вод. ст.).
При дыхательной недостаточности III степени имеются признаки нарушения кровообращения по правожелудочковому типу (I—II, II или III степени).
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для выявления дыхательной недостаточности важное значение имеет расспрос, позволяющий определить степень физического напряжения, при которой у больных хроническими заболеваниями легких появляется одышка. При осмотре устанавливают выраженность цианоза, характер дыхательных движений, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие пульсации в эпигастральной области, обусловленной гипертрофией правого желудочка. При перкуссии и аускультации грудной клетки определяют характер и степень выраженности поражения органов дыхания.
Рентгеноскопия (рентгенография) позволяет установить характер, локализацию и выраженность морфологических изменений легких, а также легочного кровообращения и сердца. Пробы Соколова и Садофьева дают возможность судить о выраженности эмфиземы легких. При бронхографии определяют характер морфологических изменений трахеобронхиального дерева.
Весьма важным является определение показателей функции внешнего дыхания, а именно; определение объемов и емкостей — общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), дыхательного, дополнительного, резервного и остаточного объёмов; минутного объема дыхания (МОД), частоты дыхания, дыхательного эквивалента (ДЭ), максимальной вентиляции легких (МВЛ), скорости форсированного выдоха (проба Тиффно), биоэлектрической активности дыхательной мускулатуры, внутригрудного и внутриальвеолярного давления, позволяющих судить о состоянии биомеханики дыхания.
Наряду с этим важное значение имеет изучение легочного газообмена: поглощение кислорода, парциальное давление кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе, коэффициента использования кислорода (К.И); газового состава крови и насыщения артериальной крови кислородом, позволяющих установить эффективность легочной вентиляции.
В последнее время для исследования легочной вентиляции, легочного кровообращения и сократительной функции миокарда правого и левого желудочков применяют электрокимографию (ЭКИ).
Из гемодинамических показателей для определения функционального состояния имеет значение радиоизотопная кардиография, с помощью которой определяют объем циркулирующей крови и плазмы, минутный объем крови, ударный и сердечный индексы, объем крови в легких (Q), периферическое сосудистое сопротивление, внешнюю работу сердца и коронарный кровоток (Е. Коркус). Доступными методами исследования гемодинамики являются определение эфирного и магнезиального времени кровотока и венозного давления.
Из методов биохимического исследования для характеристики степени дыхательной недостаточности имеет значение определение ваката-кислорода до и после физической нагрузки, активности угольной ангидразы, белковых фракций крови.
При решении вопроса об оперативном лечении нередко применяют катетеризацию сердца и легочной артерии с применением фармакологических проб для уточнения характера изменений сосудов малого круга кровообращения.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные виды и условия труда. Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные виды и условия труда при дыхательной недостаточности зависят от характера заболевания, течения патологического процесса, степени дыхательной недостаточности, характера основной профессии и условий труда.
У большинства больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких при дыхательной недостаточности I степени клинический прогноз благоприятен. Наряду с проведением лечения основного заболевания существенное значение имеет рациональное трудовое устройство. Больным показана работа, не связанная со значительным физическим напряжением, доступно большинство профессий интеллектуального труда в благоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях. Противопоказана работа, связанная со значительным, даже эпизодическим, физическим напряжением и напряжением органов дыхания, в неблагоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях, в контакте с аллергическими веществами, бронхо- и пульмотропными ядами.
При дыхательной недостаточности II степени клинический и трудовой прогноз менее благоприятен вследствие незначительных компенсаторных возможностей. Больным доступна работа, связанная с незначительным физическим и умеренным нервно-психическим напряжением, вблизи от места жительства, в благоприятных метеорологических и санитарно-гигиенических условиях. Противопоказана работа, требующая значительного и даже умеренного физического напряжения; недоступны некоторые виды интеллектуального труда, связанные со значительным нервно-психическим напряжением.
При дыхательной недостаточности III степени клинический и трудовой прогноз неблагоприятен. Этим больным противопоказан всякий труд в условиях производства. Иногда им можно рекомендовать легкие виды труда на дому при условии доставки им сырья и получения от них готовой продукции.
Критерии определения группы инвалидности. Критериями определения групп инвалидности при дыхательной недостаточности у больных хроническими заболеваниями легких является уверенность в том, что рекомендуемая работа в определенных условиях труда не может ухудшить состояния больного. Поэтому даже при дыхательной недостаточности I степени, когда в основной профессии имеются противопоказанные производственные факторы, больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).
При дыхательной недостаточности II степени в связи с выраженными функциональными нарушениями больные чаще являются нетрудоспособными (инвалиды II группы), лишь часть больных молодого возраста, имеющих образование, квалификацию и положительную установку на труд, можно признать ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы). Им можно рекомендовать работу вблизи от места жительства, связанную с умеренным нервно-психическим или незначительным физическим напряжением в сухом, теплом и непыльном помещении.
При дыхательной недостаточности III степени клинический и трудовой прогноз неблагоприятен; большинство больных нетрудоспособны (инвалиды II группы), а иногда нуждаются в длительном постороннем уходе (инвалиды I группы). Им можно рекомендовать работу на дому.
Пути реабилитации. У больных дыхательной недостаточностью, обусловленной хроническими неспецифическими заболеваниями легких, особенно при I степени, возможности медицинской и профессиональной реабилитации значительны. С этой целью необходимо проводить диспансерное наблюдение за всеми больными хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, пневмосклерозом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и другими заболеваниями системы дыхания и назначать медикаментозное и санаторно-курортное лечение. При гриппе и Других заболеваниях длительность временной нетрудоспособности должна быть больше, чем у здоровых, заболевших теми же вирусными заболеваниями.
Особенно велики в этом периоде возможности социально-трудовой реабилитации: трудоустройство больных по заключению лечебного учреждения (предоставление им показанных видов труда, переквалификация и переобучение больных в возрасте до 40—45 лет). Больных старшего возраста, находившихся на противопоказанной работе, следует признавать инвалидами с целью рационального трудоустройства, чтобы характер работы и условия труда не оказывали отрицательного влияния на здоровье больного. Последнее является важным фактором в профилактике прогрессирования заболевания.
При дыхательной недостаточности II степени возможности медицинской и социальной реабилитации сводятся главным образом к предупреждению более выраженных функциональных нарушений. Большое значение имеет рациональное трудовое устройство с целью профилактики I группы инвалидности.
При дыхательной недостаточности III степени должна проводиться медицинская реабилитация путем лечения, а профессиональная реабилитация часто невозможна из-за возраста больных.