Экстрасистолия. Клинико-экспертная характеристика. Экстрасистолия — это преждевременное сокращение всего сердца или отдельных его частей, вызванное патологическим импульсом, исходной точкой которого может стать любая часть сердца. По месту возникновения патологического импульса экстрасистолы разделяют на синусовые, предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые с полной и неполной компенсаторной паузой.
При длительной диастоле наблюдаются экстрасистолы, локализующиеся между двумя нормальными сокращениями — вставочные, интерполированные экстрасистолы. Различают форму экстрасистолии со стойким, не меняющимся экстрасистолическим интервалом (расстояние экстрасистолы от нормального сокращения) и форму с меняющимся экстрасистолическим интервалом. При анализе ряда форм экстрасистолии можно предположить наличие одновременного существования двух очагов возникновения сердечного импульса: нормального (номотопного) и патологического (гетеротопного). Для появления экстрасистол необходимо наличие локализованного в определенной точке патологического очага, хотя бы очень незначительной величины. Однако патологический очаг может не проявляться, если сила исходящего из него раздражения недостаточна, чтобы вызвать экстрасистолию. В выявлении - экстрасистолии основное значение имеет нарушение нервной регуляции сердечной деятельности, обусловленное преобладанием или симпатического, или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Значение вегетативной нервной системы в генезе экстрасистолии велико, но никакой сдвиг в вегетативной нервной системе не может вызвать экстрасистолию при отсутствии патологического очага в сердце.
Экстрасистолы различным образом сочетаются с нормальными сокращениями сердца, причем это сочетание может принимать разнообразные формы. Имеются формы с правильным и неправильным сочетанием экстрасистол и нормальных сокращений сердца. Экстрасистолы могут возникнуть в результате воздействия различных факторов: психологических, климатических, атмосферных, табака, алкоголя, рефлексов из внутренних органов и т. д. Обычно экстрасистолы сопровождают заболевания сердечно-сосудистой системы, иногда они наблюдаются при отсутствии указаний на поражение сердечно-сосудистой системы.
Экстрасистолия — наиболее частое нарушение ритма. Частота появления экстрасистол весьма различна: иногда они возникают очень часто, а иногда наблюдаются длительные периоды нормального ритма. Экстрасистолическое сокращение вследствие малого притока крови к сердцу и недостаточно восстановившейся сократительной способности миокарда дает очень малый систолический объем. Сокращение бывает настолько слабым, что не может преодолеть сопротивление в аорте и легочной артерии (бесплодное сокращение). При предсердных и атриовентрикулярных экстрасистолах одновременное сокращение предсердий и желудочков может сказаться на кровенаполнении желудочков. Однако в большинстве случаев наличие экстрасистолии мало влияет на кровообращение. Лишь при значительном поражении миокарда частые экстрасистолы могут ухудшить и без того недостаточное кровоснабжение мозга и сердца и отразиться на кровообращении.
Клиническая картина экстрасистолии весьма разнообразна. Больные иногда совершенно не ощущают экстрасистол. Обычно появление экстрасистолы вызывает неприятные ощущения в области сердца. Имеются два типа (не всегда четко разграниченные) больных с экстрасистолией: основную роль в выявлении экстрасистолии у больных первого типа играет усиленное воздействие на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у лиц второго типа — усиленное воздействие симпатического отдела вегетативной нервной системы. У больных первого типа экстрасистолы появляются в покое, преимущественно в положении лежа — экстрасистолы покоя, у больных второго типа экстрасистолы появляются при физическом напряжении — экстрасистолы напряжения.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наличие экстрасистолии может быть установлено при ощупывании пульса и аускультации сердца. Для уточнения диагноза и места возникновения экстрасистол необходимо электрокардиографическое обследование. Другие методы исследования применяются в зависимости от заболевания, вызвавшего экстрасистолию.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудовой прогноз при экстрасистолии определяется величиной патологического очага, его локализацией, степенью воздействия на сердце парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы. В нашем распоряжении нет достаточно достоверных данных, позволяющих судить о величине очага при экстрасистолии. Косвенно частота экстрасистол и появление их под влиянием незначительных воздействий говорят с некоторой долей вероятности о величине патологического очага.
Определенное значение в оценке трудоспособности имеет топическая диагностика экстрасистол. Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы прогностически более серьезны, чем желудочковые. Для возникновения желудочковых экстрасистол достаточно незначительного очага, расположенного на протяжении весьма богатой сети периферических окончаний проводниковой системы. Предсердия менее богаты эмбриональной тканью, поэтому здесь очаг — источник возникновения экстрасистол — должен быть значительно большим. Клинические наблюдения показывают, что при предсердных экстрасистолах имеются выраженные морфологические изменения в предсердиях. Часто предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы являются предвестниками более серьезных нарушений ритма — пароксизмальной тахикардии и мерцания предсердий.
Трудовой прогноз значительно менее благоприятен при экстрасистолах, исходящих из различных точек сердца (политопных), чем при экстрасистолах, исходящих из одной точки. Все это должно быть учтено при определении трудоспособности и трудовом устройстве больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сопровождающимися экстрасистолией.
Большое значение в определении трудоспособности при наличии экстрасистолии имеет выяснение роли парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы в выявлении экстрасистолы. При экстрасистолах, выявляемых усиленным воздействием на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и появляющимися в покое (экстрасистолы покоя), когда миокард находится в хорошем состоянии, можно смело разрешать работу, даже связанную с эпизодическим значительным физическим напряжением. Прекращение работы и длительный покой вследствие их ваготропного действия не только не приносят пользы, но и оказывают вредное влияние, усиливая экстрасистолию. Кроме того, прекращение привычной работы фиксирует внимание больного на ощущениях, исходящих из сердца. Иначе оценивается трудоспособность при экстрасистолах, выявляемых усиленным воздействием на сердце симпатического отдела вегетативной нервной системы (экстрасистолы напряжения). В этих случаях работа, являющаяся симпатикотропным средством, увеличивает количество экстрасистол и ухудшает состояние больного. Экстрасистолы, связанные с физическим напряжением, наблюдаются часто у больных со значительными морфологическими изменениями миокарда и явлениями нарушенного кровообращения. Оценка трудоспособности больных с экстрасистолами напряжения определяется состоянием миокарда и степенью нарушения кровообращения. Но даже при отсутствии признаков поражения миокарда и нарушения кровообращения наличие экстрасистол напряжения имеет значение при оценке трудоспособности и трудовом устройстве. Больным при наличии частых экстрасистол, особенно политопных, противопоказана работа, требующая даже умеренного физического напряжения и длительной ходьбы. Учитывая значение вегетативной нервной системы в выявлении экстрасистолии, следует считать противопоказанной для этих больных работу, связанную и со значительным нервно-психическим напряжением.
Появление экстрасистол при острых инфекционных заболеваниях у лиц, никогда не страдавших экстрасистолией, является ранним симптомом возникшего острого миокардита. Это должно быть учтено при определении длительности временной нетрудоспособности и в дальнейшем при оценке трудоспособности и трудовом устройстве.
Критерии определения группы инвалидности. При отсутствии нарушенного кровообращения и значительных изменений миокарда больные с редкими экстрасистолами покоя могут выполнять любую профессиональную работу, даже требующую значительного физического напряжения. При наличии частых экстрасистол напряжения, особенно политопных, больные физического труда ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), если их работа требует значительного физического напряжения, даже при отсутствии нарушенного кровообращения и выраженных изменений миокарда.
Пути реабилитации. Современными антиаритмическими средствами и правильным трудоустройством часто удается добиться прекращения экстрасистол.