Функция почек сложна и многообразна. Со временем раскрываются все новые и новые стороны функциональной деятельности почек и их связи с различными органами и системами. Однако при оценке степени почечной недостаточности внимание привлекает состояние жизненно важной выделительной функции, в основе которой находится процесс мочеобразования.
Для правильной ориентировки в оценке отдельных методов функциональной диагностики почек необходимо знание анатомо-физиологических механизмов процесса мочеобразования, патофизиологических изменений, патогенеза и клиники отдельных заболеваний почек. Морфологическим элементом процесса мочеобразования является нефрон, состоящий из двух главных частей — клубочка и канальцев. В сложном процессе мочеобразования можно выделить следующие механизмы: клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию, канальцевую секрецию, пассивную диффузию в канальцах.
Наиболее мощный механизм процесса мочеобразования — клубочковая фильтрация. Через капиллярный клубочек в канальцы фильтруются все составные элементы крови, за исключением форменных элементов и белков (последний в норме фильтруется лишь в небольших количествах и обычными методами при анализе мочи не определяется). Процесс фильтрации обеспечивается разницей гидростатического давления в капиллярах клубочка (артериального давления) и в канальцах, но препятствием для фильтрации является
то, что белок, не фильтруясь и будучи гидрофильным, задерживает жидкость в капиллярах (онкотическое давление). Поэтому соотношением гидростатического и онкотического давления определяется эффективное, обеспечивающее фильтрацию, давление.
Таким образом, повышение артериального давления при заболеваниях почек — важный компенсаторный фактор, способствующий клубочковой фильтрации (процессу мочеобразования). Поскольку процесс клубочковой фильтрации происходит через биологическое образование (эндотелий капилляров и капсулу Шумлянского), большое значение имеет проницаемость клубочковой мембраны, на которую могут оказывать влияние и внепочечные факторы (нервные, эндокринные, обменные и др.).
Следующий механизм процесса мочеобразования — к а пальцевая реабсорбция. В канальцах происходит обратное всасывание в кровь многих элементов, профильтровавшихся в клубочках. Процесс канальциевой реабсорбции (в отличие от фильтрации) — активный биологический процесс (жизнедеятельность канальцевого эпителия). И как всякий биологический процесс, он имеет пределы своих функциональных возможностей и находится под регулирующим воздействием в первую очередь нервной и эндокринной систем.
Реабсорбируется в канальцах 98—99% воды, профильтровавшейся из крови в результате клубочковой фильтрации. Так, если в сутки в почках фильтруется из крови около 100 л воды, то 98—99% этого количества реабсорбируется из канальцев в кровь. С окончательной мочой выделяется только 1—2 л. Нервные и эндокринные влияния могут изменять реабсорбцию (не только воды) путем воздействия на функциональную способность канальцевого эпителия. Поэтому реабсорбция, в частности воды, может падать, и при уменьшении реабсорбции воды (хотя бы на 1%) резко изменится концентрация мочи вследствие разбавления ее водой почти вдвое, что вызовет падение удельного веса мочи, изменит данные ряда функциональных проб. Например, при несахарном мочеизнурении в результате нарушения функции гипофиза реабсорбция воды снижается настолько, что больной, не имея заболевания почек, выделяет большое количество мочи низкой концентрации. Кроме воды, реабсорбируются многие элементы клубочкового фильтрата, причем некоторые реабсорбируются полностью или почти полностью (глюкоза, бикарбонаты, фосфаты, соли магния, кальция и др.). Некоторые вещества (креатинин, сульфаты и др., а также чужеродные) почти не реабсорбируются.
Наряду с реабсорбцией происходит и канальцевая секреция. Доказана секреция мочевины и ряда чужеродных элементов. Роль канальциевой секреции в компенсации нарушения функции еще недостаточно ясна, но исследование этой функции несомненно важно в функциональной диагностике почек как показатель функционального состояния канальцевого эпителия.
Процесс мочеобразования — результат диалектической взаимосвязи и взаимозависимости ряда физиологических механизмов, и оценка этого процесса требует сопоставления комплекса функциональных проб при учете влияния внепочечных факторов на результаты проб.
Таким образом, при оценке исследования отдельных функций почек их необходимо рассматривать с учетом выявленных патологических изменений не только в почках, но и в других органах и системах больного.
Методы функциональной диагностики почек основаны на определении различных свойств мочи иди крови и соотношения содержания отдельных веществ в моче и крови. Некоторые из этих исследований проводятся в обычных условиях, другие же — посредством применения специальных нагрузок, в том числе и чужеродными для организма веществами.
Подвергаются количественному и качественному изучению физические, химические или биологические свойства мочи.
Прочно вошли в клиническую практику и широко применяются в настоящее время методы, основанные на определении количества и удельного веса мочи, выделения с мочой различных веществ, в том числе и после специальных нагрузок.
К первой группе относятся пробы Фольгарда и Зимницкого, а также многочисленные модификации этих проб.
Удельный вес — это показатель количества плотных веществ, растворенных в моче. Влияние на величину удельного веса мочи (при отсутствии выделения сахара с мочой) оказывает содержание мочевины и неорганических солей, главным образом хлоридов Большое распространение нашла проба Фольгарда на разведение и концентрацию, методика и проведение которой хорошо известны врачам. Проведение пробы Фольгарда связано с рядом трудностей прием большого количества воды при пробе на разведение не безразличен для больных с наклонностью к отекам, а также при высоком артериальном давлении, при сердечно сосудистой недостаточности Проба же на концентрацию плохо переносится лицами с выраженной почечной недостаточностью, у которых в результате приема большого количества воды полиурия является механизмом компенсации, а ограничение приема жидкости усиливает влияние интоксикации.
Исходя из этого, широко распространено проведение пробы Зимницкого, которая отличается физиологичностью и простотой выполнения, так как проводится без всякой дополнительной нагрузки, в условиях обычного пищевого и водного режима.
При оценке результатов пробы обращают внимание на следующее: а) соотношение выпитой жидкости и выделенной за сутки мочи; б) соотношение ночного и дневного диуреза, в) величину максимального и минимального удельного веса мочи и амплитуду их колебаний; г) количество мочи в отдельных порциях и амплитуду колебаний.
Общий диурез здорового человека составляет 65—75% количества принятой жидкости. Дневной диурез — 2/3 или 3/4 общего диуреза. Максимальный удельный вес мочи выше 1025. Колебания количества мочи и удельного ее веса в отдельных порциях значительны. При выраженных нарушениях функций почек выявляется монотонность удельного веса и количества мочи в отдельных порциях, фиксация удельного веса мочи на низких цифрах.
Несмотря на большое практическое значение указанных проб, следует учесть, что на их результаты могут значительно влиять и внепочечные факторы, особенно нервная, эндокринная, сердечно-сосудистая системы. Так что судить о степени почечной недостаточности только по этим пробам не представляется возможным. Они могут иметь большое значение лишь в сопоставлении с другими методами функциональной диагностики почек и с данными клинического обследования больного.
В настоящее время в урологической практике распространен метод оценки функционального состояния почек, с помощью контроля за выделением индигокармина. Однако в клинике внутренних болезней этот способ не нашел распространения.
Поскольку главная функция почек состоит в том, чтобы удалять из организма конечные продукты обмена веществ, особую ценность приобретают результаты изучения продуктов обмена в крови, в первою очередь продуктов белкового обмена (азотистых шлаков), выделяемых главным образом почками.
Прочно вошел в клиническую практику метод определения остаточного азота в крови (азота безбелковой плазмы). Величина остаточного азота крови в норме колеблется от 20 до 45 мг%. Выраженная почечная недостаточность приводит к повышению остаточного азота крови. При всей значимости этого метода функциональной диагностики следует помнить, что на результаты исследования влияют и внепочечные факторы. 50% остаточного азота крови составляет азот мочевины, 25%—азот аминокислот и на остальные азотистые продукты также приходится 25%.
Таким образом, главные факторы, влияющие на величину остаточного азота крови,— азот мочевины и азот аминокислот. При оценке результатов исследования остаточного азота крови не следует забывать о том, что в отдельных случаях патологически измененная печень недостаточно синтезирует мочевину, которая образуется в печени, что может влиять на величину остаточного азота крови.
Распад белков при различных заболеваниях или чрезмерное поступление их в организм с пищей могут приводить к повышению остаточного азота даже при нормальной функции почек, которые не способны выделить слишком большого количества аминокислот, поступивших в кровяное русло. Так что и данный метод определения степени почечной недостаточности нуждается в сопоставлении с другими методами и результатами клинического обследования больного.
Методы исследования функции почек, основанные на определении соотношения отдельных веществ в моче и в крови, еще не нашли достаточного распространения в клинике и почти недоступны практике ВТЭК. С помощью этих методов можно определить величины клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, почечного кровотока. Знание таких величин открывает возможности для более точной оценки состояния отдельных механизмов, участвующих в мочеобразовании, а значит, позволяет с большей достоверностью судить о степени почечной недостаточности.
Оценка отдельных методов функциональной диагностики важна еще и потому, что нередки случаи не только неполноценного функционального обследования больных с заболеваниями почек, но и недостаточно правильной интерпретации результатов исследований.
В практике ВТЭК принята градация на три степени нарушения функции почек. Это деление основано на доступных для каждой ВТЭК методах функциональной диагностики.
При I степени обнаруживается нарушение проницаемости клубочковой мембраны, которая выражается в выделении с мочой белка, форменных элементов крови. Способность почки к разведению и концентрации мочи существенно не нарушена. При пробе Зимницкого максимальный удельный вес мочи выше 1023. Остаточный азот в крови соответствует норме. Иногда наблюдаются небольшое повышение артериального давления и незначительные изменения на глазном дне, реже — незначительный отек лица (обычно по утрам).
При II степени наряду с изменениями проницаемости клубочковой мембраны отмечается снижение способности почек к разведению и концентрации мочи. При пробе Зимницкого максимальный удельный вес мочи обычно ниже 1020, снижена амплитуда колебания удельного веса мочи и, как правило, отмечается никтурия. Остаточный азот крови — еще в пределах нормы (чаще на верхней границе). Артериальное давление обычно повышено, при этом на глазном дне определяются отечность соска зрительного нерва, сужение и извитость артерий сетчатки, могут быть точечные кровоизлияния. Иногда наблюдаются стойкие отеки.
При III степени почти полностью теряется способность почек к концентрации и разведению мочи. При пробе Зимницкого максимальный удельный вес мочи не превышает 1013. Гипостенурия сопровождается изостенурией. Отмечается повышение остаточного азота крови. Артериальное давление значительно Повышено, нередко при этом определяются изменения глазного дна по типу ангиоспастического ретинита.