Ишемическая болезнь сердца хроническая

Ишемическая болезнь сердца хроническая (хроническая коронарная недостаточность).

Клинико-экспертная характеристика. Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется приступами грудной жабы, наступающими под влиянием самых разнообразных внешних воздействий, а иногда и без какой-либо видимой причины при полном покое больного. Клиническая картина определяется степенью нарушения коронарного кровообращения.

Различают три степени хронической коронарной недостаточности.

При I степени (начальной) приступы грудной жабы возникают редко — лишь под влиянием значительного физического или нервно-психического напряжения или резко выраженных эмоций, чаще отрицательных. Иногда коронарная недостаточность проявляется ощущением нехватки воздуха и затруднения вдоха при физическом напряжении. У таких больных наблюдается умеренное усиление биоэлектрической активности межреберных мышц в фазе вдоха. Явные указания на наличие у этих больных выраженных атеросклеротических изменений, в частности аорты и венечных артерий, обычно отсутствуют. Часто нет и признаков выраженного атеросклеротического кардиосклероза. ЭКГ не изменена и не всегда изменяется под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с уменьшенным содержанием кислорода.

При II степени (выраженной) приступы грудной жабы наблюдаются часто и легко возникают под влиянием внешних воздействий, главным образом физического напряжения. Наиболее частой причиной болевого приступа является ходьба по улице. При обследовании обычно удается установить наличие атеросклеротических изменений артерий, в первую очередь аорты. Многие из этих больных перенесли инфаркт миокарда. У большинства из них имеются изменения зубцов ЭКГ, свойственные выраженному атеросклеротическому кардиосклерозу. У небольшой части больных отклонений от нормы на ЭКГ не определяется.



Во время приступов грудной жабы у этих больных часто наблюдаются кратковременные изменения ЭКГ: ишемическое смещение вниз сегмента RS—Т (корытообразной формы или типа плато) и снижение или переход в отрицательный зубца Т.

Под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с пониженным содержанием кислорода обычно появляются загрудинные боли и изменения ЭКГ, аналогичные таковым при приступах грудной жабы, которые исчезают после прекращения воздействия вызвавшего их фактора. В ряде случаев наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковые, мерцание предсердий и различные виды блокады. У большинства больных имеются более или менее выраженные изменения ВКГ и БКГ.

При анализе фаз систолы методом поликардиографии у большинства больных коронарной недостаточностью II и III степени наблюдается увеличение фазы изометрического сокращения и укорочение фазы изгнания. Во время физической нагрузки, у ряда больных отмечается выраженное усиление биоэлектрической активности межреберных мышц, преимущественно в фазе вдоха.

Биохимическое исследование крови нередко выявляет увеличенное содержание в крови общего белка, которое имеет характер гиперглобулинемии, главным образом у- и а-глобулинемии. Обследование липидного обмена показало увеличение p-липопротеидов, главным образом β1 и β2. Уровень сиаловой кислоты повышен, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

При III степени (тяжелой) приступы грудной жабы очень часты, наступают под влиянием всякого, даже незначительного, физического или нервно-психического напряжения. Часто наблюдаются приступы в покое или ночью во сне. Иногда они сопровождаются сердечной астмой. При обследовании можно установить значительные атеросклеротические изменения в аорте и венечных артериях, выраженный атеросклеротический кардиосклероз и нередко явления сердечной недостаточности, сначала левожелудочковой, а затем и тотальной.



ЭКГ значительно изменена. Часто наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковые, и мерцание предсердий, реже желудочковая пароксизмальная тахикардия, блокада ножек и разветвлений пучка Гиса, неполная и полная атриовентрикулярная блокада. Обычно значительно изменены ВКГ и БКГ. Биоэлектрическая активность межреберных мышц усилена в покое и резко усиливается при физическом напряжении.

При биохимическом исследовании крови наблюдаются те же изменения, что и при II степени, но более выраженные.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для выявления коронарной недостаточности и установления ее степени необходимо тщательное клиническое обследование с подробным расспросом больного относительно болевых ощущений в области сердца и за грудиной. Надо выяснить характер, интенсивность, локализацию, иррадиацию и длительность болей, быстроту их появления и исчезновения, связь с различными факторами внешней среды и быстроту воздействия на боли нитроглицерина. Очень существенно для выяснения наличия и степени коронарной недостаточности электрокардиографическое исследование до и после, а если возможно, и во время пробы с физической нагрузкой. По возможности применяют и другие методы регистрации деятельности сердца (векторкардиография, баллистокардиография и поликардиография) и биохимическое исследование крови.

Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Основным фактором, определяющим трудоспособность больных коронарной недостаточностью при отсутствии сопутствующих заболеваний, является степень нарушения коронарного кровообращения. Параллелизма между степенью морфологических изменений миокарда, обнаруженных при электрокардиографическом исследовании, и состоянием трудоспособности не наблюдается.

При коронарной недостаточности I степени больным физического труда противопоказана работа, требующая значительного физического напряжения, даже непостоянного; работа, связанная с длительной ходьбой и постоянным пребыванием на ногах; работа в горячих цехах и при неблагоприятных метеорологических условиях; работа, связанная с воздействием токсических веществ, особенно ваготропных ядов; работа в ночных сменах. Таким больным доступны разнообразные виды физического труда, требующие умеренного физического напряжения без воздействия противопоказанных факторов, выполняемые в утреннюю смену.

Все виды умственного труда доступны больным коронарной недостаточностью I степени. Тем из них, кто перенес инфаркт миокарда, следует рекомендовать работу в кабинетных условиях вблизи от места жительства.

По мере ухудшения коронарного кровообращения уменьшается число профессий, доступных больным.

При коронарной недостаточности II степени больным физического труда доступна работа, требующая лишь незначительного физического напряжения в благоприятных метеорологических условиях, выполняемая сидя, в утреннюю смену. Больным умственного труда доступна лишь работа, не связанная со значительным нервно-психическим напряжением и выполняемая в кабинетных условиях. Иногда эти больные нуждаются в изменении объема работы или в уменьшении длительности рабочего дня.

Для всех больных коронарной недостаточностью II степени имеют весьма существенное значение расстояние и пути передвижения от места жительства до места работы. Трудность переезда часто является основным фактором, препятствующим больному выполнять свою профессиональную работу.

Больным коронарной недостаточностью III степени с явлениями грудной жабы покоя и начальной левожелудочковой недостаточностью недоступна работа в производственных условиях; иногда они могут работать да дому. При нарастании явлений сердечной, обычно левожелудочковой, недостаточности они часто нуждаются в постороннем уходе.

Критерии определения группы инвалидности. При I степени коронарной недостаточности лишь небольшая часть больных физического труда ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы) в связи с необходимостью изменения характера работы, если выполняемая ими работа связана со значительным физическим напряжением. Остальные больные могут продолжать выполняемую ими работу при отсутствии сопутствующих заболеваний. Больные умственного труда могут продолжать выполняемую работу. Иногда они нуждаются в облегчении условий работы, которые им могут быть предоставлены по заключению врачебно-контрольной комиссии лечебного учреждения.

При II степени коронарной недостаточности подавляющее большинство больных физического труда ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), а при наличии сопутствующих заболеваний, обусловленных выраженным атеросклерозом артерий нижних конечностей, не могут выполнять работу в производственных условиях (инвалиды II группы). Большинство больных умственного труда также ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), так как нуждаются в значительном облегчении условий работы, уменьшения ее объема или сокращении рабочего дня. При наличии сопутствующих заболеваний, главным образом выраженного атеросклероза мозговых артерий, больные не могут выполнять свою профессиональную работу (инвалиды II группы).

Больным коронарной недостаточностью III степени профессиональный труд недоступен (инвалиды II группы). Иногда на грани между II и III степенью коронарной недостаточности больные могут выполнять работу на дому.

При значительно выраженном нарушении деятельности сердца больные нуждаются в постороннем уходе (инвалиды I группы).

Пути реабилитации. Больные коронарной недостаточностью должны находиться на диспансерном наблюдении. Цель проводимых мероприятий — максимальное замедление развития атеросклеротического процесса и выключение всех факторов, содействующих возникновению грудной жабы и инфаркта миокарда. Необходимо точное соблюдение бытового и трудового режима, а также режима питания в отношении количества и качества пищи и времени его приема. У лиц с .нормальным весом нельзя допускать его повышения. При избыточном весе следует путем уменьшения калорийности пищи добиваться снижения веса до нормальных цифр. Из пищи исключают продуты, содержащие в большом количестве холестерин, и включают в пищевой рацион продукты, богатые лецитином. Пищу следует принимать небольшими порциями, чтобы не вызвать приподнимания диафрагмы, содействующего появлению приступов грудной жабы.

Больные должны избегать всего, что вызывает у них болевые ощущения, свойственные коронарной недостаточности. Темп ходьбы не должен вызывать появление болей. Не рекомендуется ходьба непосредственно после еды, в холодную и ветреную погоду и ходьба по холмистой местности. Категорически запрещается курение.

Необходимо принять меры к излечению заболеваний, рефлектор-но вызывающих приступы грудной жабы (желчнокаменная болезнь,   почечнокаменная болезнь, диафрагмальная грыжа, запоры и т. д.).

Весьма существенно предупреждение и устранение конфликтных ситуаций как в быту, так и на работе.

Правильное трудоустройство является одним из основных факторов реабилитации.