Для решения вопроса о состоянии трудоспособности больных в первую очередь необходимо установление точного и полного диагноза.
Диагноз в экспертной клинике должен отражать: 1) выраженность морфологических изменений; 2) характер и тяжесть нарушенных функций; 3) этиологию заболевания; 4) характер течения заболевания. Эти требования относятся к диагнозу не только основных, но и сопутствующих заболеваний.
Помимо уточнения клинической характеристики состояния больного, для вынесения экспертного решения не менее важно выяснить характер труда больного, условия его работы по основной специальности, требования, предъявляемые к организму больного характером и условиями его труда. Клинико-экспертное обследование больного должно давать материал для решения всех перечисленных вопросов.
Обследование по поводу трудоспособности имеет цель, помимо уточнения состояния больного на момент обследования, и определение клинического прогноза на длительный срок, установленный для переосвидетельствования инвалидов, т. е. на 1—2 года.
Уточнение тяжести морфологических изменений необходимо потому, что именно они часто имеют решающее значение для характеристики динамики патологического процесса, а отсюда и для определения клинического прогноза. Например, при распространенном трансмуральном инфаркте миокарда при прочих равных условиях прогноз будет хуже, чем при ограниченном инфаркте.
При клинико-экспертном обследовании необходимо прежде всего объективизировать морфологические изменения, происшедшие в том органе (системе), от состояния которого в первую очередь зависит клиническая картина у данного больного.
Труд является результатом деятельности (функции) всего организма человека, поэтому во время клинико-экспертного обследования важно уточнить характер и тяжесть нарушения функции как органа (системы), являющегося ведущим в картине заболевания, так и всего организма в целом.
В клинико-экспертном обследовании большое значение имеет расспрос больного, тщательное выяснение жалоб; учитывают жалобы, высказываемые больным по своей инициативе, и те, которые получены в ответ на вопросы врача. Вопросы ставят так, чтобы помочь больному разобраться в своих ощущениях, но они не должны иметь наводящий и подсказывающий характер. Например, при жалобах на боли в области сердца уточняют их характер, локализацию, длительность, обстоятельства, провоцирующие появление болей, и мероприятия, устраняющие их. Так же обстоятельно собирают анамнестические сведения, уточняют развитие заболевания; последнее проводят в сопоставлении с фактическим состоянием трудоспособности, необходимостью изменения характера (условий) труда, перехода на инвалидность, освобождения от работы вследствие временной нетрудоспособности и т. п.
Все сведения, получаемые от больного, надо стремиться подтвердить документальными данными — выписками из истории болезни, заключением комиссий, медицинскими справками, сведениями с места работы и т. п.
Одна из особенностей клинико-экспертного обследования состоит в том, что больные, направленные на врачебно-трудовую экспертизу, обычно имеют определенную установку; одни считают себя инвалидами (иногда без достаточных на то оснований) и хотят, чтобы их признали таковыми, поэтому могут преувеличить свои жалобы; другие желают остаться на своей работе и стремятся, чтобы ВТЭК признала их трудоспособными, а поэтому скрывают болезненные проявления. Врач-эксперт должен подтвердить (или опровергнуть) жалобу больного данными объективного обследования. Все это относится не только к основному, но к сопутствующим заболеваниям, поэтому клинико-экспертное обследование обычно изобилует данными лабораторных, рентгенологических, физиологических и других исследований.
Выявление всех патологических изменений, имеющихся в организме больного, уточнение течения этих изменений, в их взаимосвязи имеют для экспертного решения иной раз основное значение. Так, например, после контузии головного мозга у больного могут появиться жалобы, характерные для заболевания какого-либо внутреннего органа: сердца, желудка, кишечника и т. п. Эти ощущения маскируют и затемняют симптоматику основного заболевания. Не обнаружив при обследовании больного существенных отклонений от нормы со стороны тех органов, на которые указывает больной, врач может заподозрить больного в умышленном преувеличении жалоб — аггравации — и не установить правильный диагноз, что повлечет за собой ошибочное экспертное решение. Тщательно собранный анамнез и должный клинический анализ полученных данных могут предотвратить ошибки.
В условиях одноразового поликлинического обследования во ВТЭК невозможно получить все сведения, необходимые для вынесения экспертного решения, поэтому особо важное значение имеют сведения, сообщаемые во ВТЭК лечебными учреждениями.
Направление на ВТЭК (форма № 88) является основным документом, где лечебное учреждение сообщает о больном все сведения, которыми оно располагает и которые могут интересовать ВТЭК В первую очередь это развернутый диагноз основного и сопутствующих заболеваний, затем, что является не менее важным, характеристика течения заболевания, сведения о проведенных лечебно-профилактических мероприятиях и их эффективности, о частоте освобождения больного от работы вследствие обострения основного и сопутствующих заболеваний (или привходящих), о мерах по предоставлению облегченных условии труда и их эффективности. В направлении должны быть данные наиболее важных анализов и исследований и, наконец, мнение о клиническом прогнозе. Лечебное учреждение не должно ограничивать себя только графами «направление на ВТЭК», при надобности оно прилагает подробные результаты различных исследований, выписки из истории болезни стационаров, подробно обосновывает свои мотивы направления больного на ВТЭК.
При уточнении состояния функции организма следует выяснить состояние компенсации, ее устойчивость или выраженность и стойкость явлений декомпенсации. Декомпенсация может наступать внезапно (острая недостаточность) или развиваться постепенно (хроническая недостаточность). Острая недостаточность обычно обусловливает временную нетрудоспособность.
В практике врачебно-трудовой экспертизы различают три степени хронической недостаточности, основным критерием установления которых служит реакция пораженного органа (системы) на нагрузку.
При I степени (начальной) недостаточность выявляется при значительной нагрузке на пораженный орган (систему).
При II степени (выраженной) недостаточность выявляется при умеренной нагрузке на пораженный орган (систему).
При III степени (тяжелой, или резко выраженной) недостаточность имеет место и в покое, заметно увеличиваясь при незначительной нагрузке на пораженный орган (систему).
Например, при склерозе венечных артерий сердца симптомы коронарной недостаточности I степени выявляются только при значительном физическом напряжении (бег, подъем по лестнице и т. п.), II степени — при умеренном физическом напряжении, воздействии холода и т. п., при коронарной недостаточности III степени симптомокомплекс грудной жабы или сердечной астмы может иметь место и в покое,, и при незначительном физическом напряжении.
На степени недостаточности подчас основывается решение вопроса о трудоспособности.
Для уточнения и объективизации характера и выраженности нарушения функций при экспертном обследовании больного желательно применить все доступные методы функциональной диагностики, используя для этого возможности лечебных учреждений, а также производя наиболее простые пробы непосредственно при освидетельствовании больного во ВТЭК: подсчет пульса, дыхания в покое и после физической нагрузки, задержке дыхания и т. п.
Весьма важно наблюдение за поведением больного во время его пребывания во ВТЭК: это также может дать основание для суждения о характере функционального состояния больного.
Особое место среди функциональных нарушений занимают болевой синдром и другие ощущения больного, подчас плохо поддающиеся регистрации при применении так называемых объективных методов исследования. Следует считать неправильной имеющуюся иногда тенденцию в практике ВТЭК противопоставлять субъективное объективному; такое противопоставление противоречит положениям материалистической философии и основанной на ней материалистической патофизиологии.
В. И. Ленин писал: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» *, и дальше: «Основное отличие материалиста от сторонника идеалистической философии состоит в том, что ощущение, восприятие, представление и вообще сознание человека принимается за образ объективной реальности» **. Говоря о единстве субъективного И объективного, В. И. Ленин писал: «Для всякого естествоиспытателя, не сбитого с толку профессорской философией, как и для всякого материалиста, ощущение есть действительно непосредственная связь сознания с внешним миром, есть превращение энергии внешнего раздражения в факт сознания» ***.
И. М. Сеченов считал, что ощущения могут быть субъективными и объективными. Так же формулирует свою мысль и И. П. Павлов, говоря, что «ощущения — наипростейшие субъективные сигналы объективного отношения организма к внешнему миру» ****.
Нередко встречаются такие заболевания, при которых субъективные ощущения, и чаще всего боль, являются основными функциональными нарушениями, влияющими на состояние трудоспособности больного. Типичным примером может служить коронарная недостаточность (грудная жаба), когда даже у тяжелого больного все современные методы исследования могут не выявить специфических изменений или указывают лишь на столь распространенную в пожилом возрасте патологию, как циркуляторный (атеросклеротический) кардиосклероз. Если врач-эксперт не учтет жалоб больного и не переведет его на показанную работу, то может этим самым причинить больному большой, а иногда и непоправимый вред.
Вместе с тем нельзя целиком основывать диагноз и выносить экспертное решение только на основе высказываний больных, так как некоторые из них не умеют точно передать свои болезненные ощущения или склонны преувеличивать их, придавать им слишком большое значение, как это часто наблюдается при ряде функциональных сдвигов со стороны психической сферы (невротические и ипохондрические реакции и т. п.). Отношение к жалобам больного без необходимой клинической критики может привести к диагностической и экспертной ошибке.
Учет характера течения заболевания иной раз имеет решающее значение при вынесении экспертного решения. Врач ВТЭК на основании изучения анамнеза дает определенную характеристику динамики патологического процесса.
При медленно прогрессирующем заболевании или при относительно стабильном характере патологического состояния клинический, а следовательно, и клинико-трудовой прогноз лучше, чем при прогрессирующем патологическом процессе.
Выявление этиологии заболевания может играть существенную роль при экспертизе трудоспособности, так как от этиологии патологического процесса подчас зависит курабельность или инкурабельность заболевания, что весьма существенно для клинико-трудового прогноза. Уточнение этиологического фактора может влиять и на решение другого важного вопроса экспертизы трудоспособности — установление причины инвалидности. Так, например, энцефалопатия может быть различной этиологии — травматической, токсической, постинфекционной и т. п. От уточнения этиологии в данном случае во многом зависит определение причины инвалидности: трудовое увечье, профессиональное или общее заболевание.
Одной из существенных особенностей экспертного обследования является его комплектность. В соответствии с учением о целостности организма и тем положением, что труд является результатом функции всего организма, должны быть учтены все имеющиеся у больного патологические изменения, а также развившиеся компенсаторные механизмы, для чего необходима совместная работа врачей различных клинических специальностей.
Положением о ВТЭК определено, что экспертное освидетельствование каждого больного производят врачи ведущих клинических специальностей — терапевт, невропатолог, хирург; в специализированных комиссиях для психиатрических, фтизиатрических, глазных, онкологических больных, перенесших травму опорно-двигательного аппарата ведущую роль при обследовании играют специалисты, соответствующие профилю комиссии. При надобности для экспертного обследования привлекают специалистов иных клинических профилей (оториноларинголог, гинеколог, дерматолог, эндокринолог и т. д.). Используют и те данные, которые указаны в направлении на ВТЭК: они отражают результаты обследования всех заинтересованных клиницистов.
Следующая особенность экспертного обследования заключается в том, что врач-эксперт должен располагать данными не одного анализа, а ряда их. Так, при заболевании почек или мочевыводящих путей необходимы результаты анализов мочи, произведенных в динамике; при сахарном диабете также необходим ряд анализов на содержание сахара, мочи и крови; при заболевании желудка — повторные анализы желудочного содержимого, кала и т. д.
В комплекс экспертного обследования входит не только полное выявление и уточнение всех клинических данных (медицинский фактор). Врач-эксперт, помимо этого, выясняет и основные социальные данные, учет которых необходим при решении вопроса о состоянии трудоспособности обследуемого: уровень общего и специального образования больного, имеющиеся у него профессиональные навыки, характер и условия труда по основной специальности, семейные, бытовые условия, выполняемая нагрузка в быту и т. п.
Таким образом, клинико-экспертное обследование больных состоит из двух этапов: первый — изучение больного в лечебном учреждении, наблюдение за течением патологического процесса, проведением необходимых лечебно-профилактических мероприятий и учет их эффекта, в случае необходимости предоставление облегченных условий труда, обследование функций всех органов и систем врачами всех необходимых клинических специальностей; второй этап — обследование во ВТЭК, изучение всех материалов, представленных лечебным учреждением и с места работы, фактической производительности труда, ее динамики, заработка, проявлений болезненного состояния на работе (частота освобождения от работы по временной нетрудоспособности и среди рабочего дня по разрешению непосредственного руководителя), обследование всеми врачами-специалистами ВТЭК и, как завершение всего процесса обследования, коллегиальное обсуждение с учетом всех имеющихся данных и вынесение экспертного решения.
В практике экспертного освидетельствования нередки случаи, когда возникает необходимость дообследования с целью уточнения состояния больного и клинического прогноза. В этих случаях ВТЭК обязана направить больного в лечебное учреждение для дополнительных исследований, для консультации с врачами (в основном по узким клиническим специальностям) в специализированных медицинских учреждениях, а в необходимых случаях — для стационарного обследования.
Стационарное обследование чаще всего бывает необходимым при заболеваниях, характеризующихся приступами или припадками (эпилепсия, нарколепсия, бронхиальная астма, пароксизмальная тахикардия, почечная или печеночная колика и т. п.); иногда только при наблюдении в стационаре можно уточнить выраженность болевого синдрома (при радикулите, язвенной болезни желудка и т. п.).
Дополнительные обследования необходимы в тех случаях, когда эксперту ВТЭК не согласны с диагнозом или прогнозом лечащих врачей (характер и выраженность морфологических изменений, тяжесть нарушений функций). Расхождение в заключении врачей лечебного учреждения и ВТЭК допустимо только тогда, когда мнение ВТЭК является безусловно доказательным.
Для уточнения социального фактора при необходимости следует затребовать трудовые книжки (копии), развернутые производственные характеристики; производственные характеристики наиболее целесообразно запрашивать в виде ответов на вопросы, поставленные ВТЭК; сведения непосредственно на месте работы можно получать одним из членов комиссий или старшей медицинской сестрой ВТЭК.
ВТЭК должна знать профессию больного, должность, которую он занимает, характер выполняемой работы, санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, требования, предъявляемые организму в процессе работы: продолжительность рабочего дня, смены, длительность очередного отпуска, степень физического, нервно-психического напряжения, напряжения зрения, слуха; рабочая поза, профессиональные вредности — пыль (ее характер), газы, температура окружающей среды, шум, вибрация и т. п.
Данные, полученные с производства, даже наиболее полные, сами по себе не предопределяют экспертного заключения. Эти сведения должны сочетаться с результатами клинического обследования больного и подтверждать правильность мнения, сложившегося при медицинском обследовании, или заставлять изменить его, произвести дополнительные исследования. Необходимость в этом возникает особенно при заболеваниях, сопровождающихся приступами или припадками.
Большое значение для правильного решения вопроса о трудоспособности имеет динамическое наблюдение за больным, которое помогает уточнить характер течения заболевания и фактическое состояние трудоспособности. В основном оно осуществляется медицинским учреждением по месту лечения больного. Установленное законодательством обязательное для большинства больных переосвидетельствование через определенные сроки проводят также с целью динамического наблюдения ВТЭК за больным. При повторных обследованиях комиссия проверяет правильность и установленного диагноза, и особенно клинико-трудового прогноза, что в значительной степени помогает улучшить экспертное заключение.
Заключение ВТЭК является и юридическим актом, поэтому к врачам-экспертам предъявляются особые требования при регистрации данных, полученных при обследовании. В акте ВТЭК (документ, отражающий результат обследования во ВТЭК) четко заполняют все графы. Данные обследования логически увязывают с жалобами и анамнезом, а диагноз закономерно обосновывают результатами обследования. Трудовые рекомендации являются следствием анализа как медицинских, так и социальных факторов, и решение о группе инвалидности — это логическое, завершающее заключение, вынесенное на основе всех полученных при обследовании данных с учетом законодательных положений. В каждом случае ВТЭК обязана установить причину инвалидности, а также указать срок переосвидетельствования и необходимые мероприятия по восстановлению трудоспособности больного.
* В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 120.
** В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 282—283.
*** В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 46.
**** И. П. Павлов, Полное собрание сочинений, Т. 4, М,—Л. 1951, с. 123.