Мерцание и трепетание предсердий. Клинико-экспертная характеристика. Мерцание и трепетание предсердий представляют собой нарушения сердечного ритма, сходные по патогенезу и клинической картине.
Мерцание предсердий характеризуется отсутствием координированного сокращения миокарда предсердий с чередованием неправильных по силе и последовательности сокращений желудочков сердца. При этом отмечается нарушение амплитуды и ритма пульсовых волн. Патологический процесс локализуется в предсердиях. Желудочки вовлекаются в процесс вторично и реагируют изменением силы и последовательности своих сокращений.
Различают три формы мерцания предсердий: тахисистолическую (тахиаритмическую) с учащением желудочковых сокращений; брадисистолическую (брадиаритмическую) с урежением желудочковых сокращений и нормосистолическую.
Трепетание предсердий представляет собой нарушение ритма, заключающееся в резком учащении предсердных сокращений. Ритм желудочковых сокращений бывает при этом правильным или неправильным. Трепетание предсердий наблюдается значительно реже. Мерцание и трепетание предсердий часто переходит одно в другое. В зависимости от ритма желудочковых сокращений различают правильную (регулярную) и неправильную (иррегулярную) форму трепетания предсердий, а в зависимости от числа сердечных сокращений — учащенную и уреженную формы трепетания.
При ритмической деятельности желудочков соотношение между предсердными и желудочковыми сокращениями равно 1:1; 2:1 или 3:1. Мерцание и трепетание предсердий иногда наступают в виде различной длительности приступов — пароксизмальная форма.
Влияние мерцания предсердий на кровообращение зависит в основном от трех факторов: прекращения систолических, сокращений предсердий, изменения деятельности желудочков я уменьшения регулирующей роли экстракардиальных нервов в деятельности сердца. Значение первого фактора не очень велико. Количество крови, доставляемой в желудочки при физиологических условиях сокращением предсердий, незначительно. Лишь при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия сокращение гипертрофированного левого предсердия имеет большое значение для кровенаполнения левого желудочка. В этом случае прекращение систолических сокращений предсердия вызывает значительное уменьшение притока крови к сердцу и снижение систолического объема.
При ряде преждевременно возникающих желудочковых сокращений кровенаполнение желудочков недостаточно. Вследствие этого сокращения желудочков могут быть настолько слабыми, что не раскрывается аортальный клапан, и сердце сокращается впустую (бесплодные сокращения). Иногда количество выброшенной желудочками крови настолько мало, что пульсовая волна не доходит до периферии. В этих случаях отмечается несоответствие между числом желудочковых сокращений и числом пульсовых ударов — дефицит пульса.
Значительно влияет на кровообращение при мерцании предсердий уменьшение регулирующей роли экстракардиальных нервов. В координации механизмов кровообращения регулирующая роль экстракардиальных нервов имеет большое значение. Эти же факторы влияют в основном на кровообращение и при трепетании предсердий.
Мерцание предсердий наблюдается при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, кардиосклерозе, тиреотоксикозе и других заболеваниях, сопровождающихся поражением сердца. При обследовании больного с мерцанием предсердий необходимо выяснить, имеются ли симптомы начинающегося нарушения кровообращения: увеличение печени, отеки на ногах, хрипы в нижних частях легких. Несовпадение числа сердечных сокращений и пульсовых ударов (дефицит пульса) является иногда начальным признаком будущей декомпенсации. Необходимо установить состояние миокарда желудочков. При нормальном состоянии амплитуда пульсовой волны зависит от кровенаполнения желудочков, т. е. от величины предшествующей диастолы. Это может быть с точностью установлено при одновременной записи ЭКГ и сфигмограммы артерий.
Методы определения морфологических изменений и функциональных нарушений. Наличие мерцания и неправильной формы трепетания предсердий часто можно определить ощупыванием пульса и аускультацией. Для уточнения диагноза и определения формы трепетания предсердий необходимо электрокардиографическое исследование. Детальное клиническое обследование с применением других регистрационных методов исследования сердца позволяет определить состояние миокарда и кровообращения.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудовой прогноз при мерцании и трепетании предсердий определяется влиянием этих нарушений ритма на кровообращение. При оценке трудоспособности необходимо учесть, что патологический процесс протекает в предсердиях, не играющих большой роли в кровообращении; желудочки же вовлекаются вторично. Решение вопроса о трудоспособности сводится к оценке состояния миокарда желудочков. Самый же феномен мерцания предсердий не является показателем полной утраты трудоспособности. Больным с мерцанием или трепетанием предсердий независимо от состояния кровообращения следует считать противопоказанной работу, требующую значительного физического напряжения.
При отсутствии выраженных изменений миокарда больные могут длительно (годами) выполнять работу, связанную с умеренным физическим напряжением, без видимого ущерба для здоровья.
Критерии определения группы инвалидности. При отсутствии признаков нарушенного кровообращения подавляющее большинство больных умственного труда могут продолжать выполняемую ими работу. При этом условия, облегчающие работу таких больных, могут быть предоставлены им по заключению врачебно-контрольной комиссии. Значительное число больных физического труда являются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы) ввиду необходимости изменения условий или видов труда.
Пути реабилитации. Современные методы лечения дают возможность восстановить на более или менее длительный срок синусовый ритм у больных с мерцанием и трепетанием предсердий. Это относится как к лекарственному лечению, так и к электролечению с применением разряда конденсатора. После восстановления синусового ритма необходимо длительное профилактическое лечение. Если не удается восстановить синусовый ритм, необходимо применением небольших доз сердечных гликозидов добиться перехода тахисистолической формы мерцания в нормосистолическую. Большое значение в сохранении трудоспособности имеет правильное трудоустройство. Больные должны находиться под диспансерным наблюдением.