Митральная недостаточность (недостаточность двустворчатого клапана). Клинико-экспертная характеристика. Наиболее частой причиной, вызывающей недостаточность двустворчатого клапана, является ревматический эндокардит. Клиническая картина митральной недостаточности определяется степенью недостаточности клапана, характером и течением ревматического процесса, степенью поражения миокарда и, главное, состоянием кровообращения. У большинства больных степень недостаточности незначительна и количество регургитирующей из левого желудочка в левое предсердие крови невелико (не превышает обычно 5—10% систолического объема левого желудочка). Если эндокардитический процесс не рецидивирует, то недостаточность клапана не прогрессирует. Больные при отсутствии нарушенного кровообращения не предъявляют никаких жалоб. Неприятные ощущения, особенно боли, появляются у них обычно после того, как они узнают от врача о наличии у их порока сердца.
У подавляющего большинства больных сохраняется нормальная функция кровообращения. Возникающее нарушение кровообращения обусловлено не столько деформацией клапана, сколько поражением миокарда с различного вида нарушением сердечного ритма, вызванным ревматическим процессом. Диффузное поражение миокарда вызывает в первую очередь нарушение функции правого желудочка, и нарушенное кровообращение носит характер правожелудочковой недостаточности.
Основным объективным симптомом является появляющийся одновременно с первым тоном и выслушиваемый на верхушке и в пятой точке протосистолический шум, захватывающий не меньше половины систолы и распространяющийся по направлению к подмышечным линиям. Наряду с шумом обычно выслушивается акцент второго тона на легочной артерии.
Рентгеноскопическое обследование при выраженной недостаточности клапана указывает на более или менее выраженное расширение левого предсердия. Ошибки диагностики очень часты и объясняются в основном неправильной трактовкой аускультативных данных.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Для уточнения диагноза основное значение имеет тщательная аускультация (в положении стоя, лежа на спине и левом боку, в фазе вдоха и фазе выдоха). Из инструментальных методов применяют рентгенологическое, фонокардиографическое и электрокардиографическое исследование. Электрокардиография дает возможность судить о степени поражения миокарда.
Биохимические методы исследования крови позволяют выяснить активность ревматического процесса, что особенно важно при вяло текущем его течении (см. Эндокардит ревматический). С этой целью предложены: определение титра антистрептолизина и антигиалуронидазы, наличия С-реактивного белка, фибриногена, дифениламинового показателя, белка и липопротеидов методом электрофореза, а также формоловая, кадмиевая и сулемовая пробы и др. Эти пробы не специфичны для ревматического процесса, но в совокупности содействуют выяснению наличия активного процесса. Наличие и степень нарушенного кровообращения устанавливаются детальным клиническим обследованием больного.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Трудовой прогноз больных изолированной недостаточностью в основном благоприятный. Объясняется это тем, что нарушение кровообращения при этом пороке наступает редко, а если наступает, То прогрессирует медленно и носит характер правожелудочковой недостаточности, которая легко поддается терапевтическому воздействию. При отсутствии признаков нарушенного кровообращения и значительных морфологических изменений миокарда больные часто выполняют работу, требующую значительного физического напряжения. Однако профилактически больным даже при отсутствии нарушенного кровообращения и выраженных изменений миокарда следует рекомендовать оставить работу, связанную со значительным физическим напряжением.
Учитывая возможность обострения ревматического процесса, больным следует считать противопоказанной работу в неблагоприятных метеорологических условиях и рекомендовать работу в сухом теплом помещении. Когда труд больных связан со значительным физическим напряжением или происходит в неблагоприятных метеорологических условиях, они нуждаются в изменении условий и видов труда. Больным более молодого возраста можно рекомендовать приобрести путем переобучения новую профессию, не связанную с противопоказанными условиями и видами труда.
Наличие значительных морфологических изменений миокарда в сочетании с выраженными нарушениями ритма (частые или политопные экстрасистолы, мерцание предсердий и др.) или с вяло текущим ревматическим процессом может явиться причиной противопоказания этим больным работы, требующей даже умеренного физического или значительного нервно-психического напряжения. В редких случаях появления признаков недостаточности кровообращения больные должны быть временно освобождены от работы. В дальнейшем, при наличии нарушения кровообращения I степени, лицам физического труда доступна работа, связанная с незначительным физическим напряжением, а лица умственного труда могут продолжать выполнять профессиональную работу. При стойкой недостаточности кровообращения II степени больным доступна работа на дому. Лица умственного труда иногда могут выполнять работу в значительно облегченных условиях. Когда нарушение кровообращения достигает III степени, больные не могут выполнять профессиональную работу, а иногда нуждаются в постоянном уходе.
Критерии определения группы инвалидности. При отсутствии значительных морфологических изменений и нарушения кровообращения круг доступных больным профессий очень широк, и все они могут быть трудоустроены либо по основной профессии без снижения квалификации, либо путем переобучения. При наличии значительных морфологических изменений миокарда в сочетании со значительными нарушениями ритма или вяло текущим ревматизмом, круг профессий, доступных больным, ограничен, и большинство из них ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).
Нарушение кровообращения I степени у большинства больных приводит к признанию лиц физического труда инвалидами III группы. Подавляющее большинство лиц умственною труда трудоспособны. При наличии нарушенного кровообращения II степени все больные, за исключением части лиц умственного труда, являются инвалидами II группы. Все больные с нарушением кровообращения III степени являются инвалидами II группы, а часть их — I группы.
Пути реабилитации. Для сохранения трудоспособности и ее повышения необходимы: диспансеризация больных, систематическое применение антибиотиков и салицилатов, особенно весной и осенью и при всяких инфекционных заболеваниях, чтобы добиться прекращения активного ревматического процесса и предупреждения его рецидивов; правильное трудоустройство. Кроме того, больным следует в быту избегать всего, что может содействовать обострению ревматического процесса.
Для восстановления трудоспособности в последнее время применяют хирургическое лечение в виде протезирования клапана. Показанием к протезированию является резко выраженная деформация клапана, вызывающая значительную регургитацию из левого желудочка в левое предсердие. При отсутствии значительных морфологических изменений миокарда протезирование в ряде случаев дало вполне удовлетворительный эффект.