Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия). Клинико-экспертная характеристика. Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия в подавляющем большинстве случаев вызвано ревматическим процессом и только в очень редких случаях является врожденным. Сужение обычно сочетается с недостаточностью двустворчатого клапана; при этом в большинстве случаев недостаточность слабо выражена и значительно преобладает сужение, которое определяет характер и степень нарушения гемодинамики.
Состояние кровообращения при сужении зависит от степени уменьшения площади предсердно-желудочкового отверстия. При сужении площади клапанного отверстия менее 2 см2 (вместо нормальной величины площади 4—6 см2) затрудняется отток крови из левого предсердия, что вызывает по мере нарастания сужения застой в малом круге кровообращения. Увеличенное кровенаполнение левого предсердия ведет к повышению в нем давления, его расширение и гипертрофию. Повышенное давление в левом предсердии обусловливает повышение давления в венах и капиллярах легких и легочной артерии и постепенно нарастающее нарушение кровообращения малого круга, а также расширение и гипертрофию правого желудочка. Вследствие увеличивающейся нагрузки на тонкостенное левое предсердие развивается дистрофия его гипертрофированных волокон и в результате — мерцание предсердий. Наступающая в дальнейшем дистрофия гипертрофированных волокон правого желудочка приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности с характерными для нее проявлениями.
При отсутствии признаков нарушения кровообращения в малом круге больные жалоб не предъявляют и лишь при значительном физическом напряжении жалуются на одышку и сердцебиение. Во время осмотра обычно патологии выявить не удается. При перкуссии границы сердца нормальны. Лишь при рентгенологическом исследовании можно иногда отметить в правом косом положении незначительное увеличение левого предсердия. При аускультации выслушиваются характерные для сужения левого предсердно-желудочкового отверстия звуковые явления (пресистолический шум, хлопающий первый той, раздвоение второго тона на верхушке и в пятой точке, акцент второго тона на легочной артерии). ЭКГ обычно нормальна, иногда — нерезко выраженного правого типа. Характер клинической картины меняется по мере нарушения кровообращения малого круга.
Для уточнения экспертизы трудоспособности нами дифференцируются три степени нарушения кровообращения малого круга.
При I степени больные жалуются на сердцебиение и одышку при умеренном физическом напряжении и иногда на кровохарканье. Осмотр иногда позволяет отметить незначительно выраженный цианоз щек. Число сердечных сокращений нерезко увеличено. При перкуссии легких и сердца особых отклонений от нормы не обнаруживается. Рентгенологическое исследование выявляет застой в прикорневой зоне легких (тени корней легких расширены, бесструктурны) и увеличение левого предсердия. При аускультации выслушиваются характерные для сужения звуковые явления. Электрокардиографическое исследование указывает на умеренную гипертрофию левого предсердия и правого желудочка. Жизненная емкость нерезко уменьшена, скорость кровотока в малом круге снижена.
При II степени больные жалуются на одышку и сердцебиение при незначительном физическом напряжении и частое кровохарканье. Иногда наблюдаются приступы сердечной астмы. Ясно выражен цианоз щек, губ и кончика носа. Число дыханий увеличено в покое и значительно увеличивается при физическом напряжении. Пульс учащен. При ощупывании области сердца отмечается кошачье мурлыканье. В легких часто выслушиваются рассеянные сухие хрипы и иногда сзади в нижних частях легких — застойные влажные хрипы. Рентгенологическое исследование позволяет установить застой не только в корнях легких, но и в периферических разветвлениях легочной артерии (сосудистый пучок расширен и пульсирует), выраженное расширение и гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, а также выбухание дуги легочной артерии. При аускультации сердца нередко наряду с пресистолическим шумом выслушивается и мезо-диастолический шум. При наступающем мерцании предсердий пре-систолический шум исчезает.
Электрокардиографическое исследование указывает на выраженную гипертрофию левого предсердия и правого желудочка с возникающей в дальнейшем дистрофией гипертрофированных волокон миокарда этих камер сердца. Нередко наблюдаются предсердные экстрасистолы и мерцание предсердий. Печень иногда слегка увеличена. Жизненная емкость легких значительно уменьшена. Скорость кровотока в малом круге резко замедлена.
Нарушение кровообращения малого круга III степени обычно сочетается с правожелудочковой недостаточностью. Больные жалуются на одышку в покое, резко усиливающуюся при всяком, даже небольшом, физическом напряжении. Приступы сердечной астмы учащаются. Резко выражен цианоз. Особенно характерна фиолетово-красная окраска щек, кончика носа и конечностей. Число дыханий 24—28 в минуту. Пульс учащен до 100—120 в минуту. В легких выслушиваются большое количество рассеянных сухих хрипов и застойные влажные хрипы в нижних частях обоих легких.
При рентгенологическом исследований легких явления застоя выражены резче, чем у больных с нарушением кровообращения II степени, иногда наблюдается гемосидероз. Нередко имеется гидроторакс. Размеры сердца по перкуссии значительно увеличены, преимущественно вправо. Рентгенологическое исследование выявляет значительное расширение левого предсердия, правого желудочка и выбухание дуги легочной артерии. При аускультации иногда на легочной артерии выслушивается диастолический шум, обусловленный относительной недостаточностью клапана легочной артерии (симптом Грэхема Стила).
ЭКГ указывает на резко выраженную дистрофию гипертрофированных волокон левого предсердия и правого желудочка. В большинстве случаев наблюдается мерцание предсердий. Появляющаяся правожелудочковая недостаточность вызывает постепенно нарастающее увеличение печени, а иногда и селезенки, отеки ног и нижней половины туловища и асцит. Жизненная емкость легких значительно уменьшается (до 30—50% должного). Скорость кровотока резко замедлена в малом круге и менее резко — в большом круге кровообращения.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Детальный анамнез и тщательная аускультация являются основными методами исследования. Необходимо учесть, что характерные звуковые данные сужения выслушиваются иногда на ограниченном пространстве, поэтому необходимо выслушивать больного на всем протяжении грудной клетки в положении стоя и лежа на спине и на левом боку. Обследование в положении стоя и лежа дает возможность отличить усиление первого тона, обусловленное повышенным тонусом симпатических нервов, которое ослабевает в положении лежа, от усиления, обусловленного сужением, которое либо не изменяется, либо усиливается. Очень важно различать мезодиастолический шум сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, и протодиастолический шум при недостаточности аортального клапана, обычно выслушиваемый на середине грудины. Необходимо учесть исчезновение пресистолического шума при мерцании предсердий. Неправильная оценка аускультативных данных нередко ведет к ошибке диагностики. Уточнению аускультативных данных значительно содействует фонокардиография.
Обязательными методами обследования больных при сужении являются рентгенологическое исследование и электрокардиография. Рентгенологическое исследование позволяет отвергнуть туберкулез легких, который изредка диагностируется у этих больных, и содействует определению степени нарушения кровообращения малого круга. Этому способствует и электрокардиографическое исследование.
Существенное значение имеет определение функции внешнего дыхания методом спирографии. Желательно определение скорости кровотока в малом и большом круге кровообращения. Чтобы исключить тиреотоксикоз, который иногда вызывает ошибки диагностики, необходимо определить основной обмен.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Основными факторами, определяющими трудоспособность и показания к трудоустройству больных с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия, являются: состояние кровообращения малого круга, которое зависит от степени сужения отверстия и состояния миокарда главным образом левого предсердия и правого желудочка, активность ревматического процесса; профессия больных.
При наличии сужения даже при отсутствии признаков нарушенного кровообращения больным противопоказаны: значительное физическое напряжение, даже эпизодическое, длительная ходьба, неблагоприятные метеорологические условия, вдыхание пыли и веществ, раздражающих дыхательные пути, воздействие токсических веществ. Неблагоприятные метеорологические условия противопоказаны из-за возможности обострения ревматического процесса, воздействие раздражающих дыхательные пути веществ — вследствие наклонности этих больных к заболеваниям дыхательных органов.
Больные могут выполнять все виды умственного труда и работу, связанную с умеренным физическим напряжением, выполняемую стоя или сидя.
Противопоказанные условия и виды профессионального труда больного могут вызвать необходимость их изменения. Такая необходимость возникает при нормальном состоянии кровообращения, когда сужение сочетается с выраженными морфологическими изменениями миокарда, особенно при наличии различного вида нарушений ритма или вяло текущего ревматического процесса.
При нарушении кровообращения I степени в малом круге число профессий, доступных больным, значительно ограничено. Им доступна работа, требующая лишь незначительного физического напряжения, выполняемая преимущественно сидя, или умственный труд в кабинетных условиях с уменьшением объема работы, сокращением рабочего дня и т. д.
Больным, у которых нарушение кровообращения малого круга I степени сочетается со значительными морфологическими изменениями миокарда, сопровождающимися различного вида нарушений ритма, главным образом мерцанием предсердий, или вяло текущим ревматическим процессом, часто доступна лишь работа на дому.
При нарушении кровообращения малого круга II степени больным недоступна профессиональная работа; иногда они могут выполнять работу на дому.
При нарушении III степени больным недоступна даже работа на дому. Они нуждаются в постоянном лечении и часто в постороннем уходе.
Критерии определения группы инвалидности. Больные при отсутствии у них нарушения кровообращения малого круга, значительных морфологических изменений миокарда и вяло текущего ревматического процесса могут продолжать выполняемую ими работу, если она не связана с противопоказанными им условиями и видами труда. Больные физического труда, работа которых связана со значительным физическим напряжением, признаются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы) и нуждаются в изменении условий труда. При приобретении новых профессий, связанных с незначительным физическим напряжением, они трудоспособны. Больные умственного труда при наличии у них значительных морфологических изменений миокарда в сочетании с вяло текущим ревматическим процессом ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы), если их работа выполняется в кабинетных условиях.
Большинство больных с нарушением кровообращения малого круга I степени ограниченно трудоспособны, (инвалиды III группы). Лишь часть этих больных могут продолжать выполняемую ими работу. Такими являются больные физического труда, профессия которых требует незначительного физического напряжения и происходит в благоприятных метеорологических условиях, и больные умственного труда, если их работа связана с умеренным нервно-психическим напряжением и выполняется в кабинетных условиях. Незначительная часть больных являются инвалидами II группы, если нарушение кровообращения сочетается у них со значительными морфологическими изменениями миокарда, мерцанием предсердий и активным ревматическим процессом.
Больные с нарушением кровообращения малого круга II степени, как правило, не могут продолжать профессиональную работу (инвалиды II группы). Больные с нарушением кровообращения III степени являются инвалидами II группы, а иногда и I группы.
Пути реабилитации. Для сохранения сниженной трудоспособности и возможного ее повышения необходимо, как при всяком ревматическом пороке сердца, применение салицилатов и антибиотиков весной и осенью и при всяком инфекционном заболевании. Большую роль в восстановлении трудоспособности больных с сужением левого предсердно-желудочкового отверстия играет хирургическое лечение — митральная комиссуротомия. Она показана при нарушении кровообращения малого круга I и II степени. В этих случаях нередко достигается значительное повышение трудоспособности.
У больных с нарушением кровообращения малого круга III степени состояние хотя иногда и улучшается, но восстановления трудоспособности, даже ограниченной, не наступает. Больных без признаков нарушения кровообращения не следует направлять для комиссуротомии, так как эти больные при отсутствии обострений ревматического процесса обычно длительно сохраняют трудоспособность.
После митральной комиссуротомии в зависимости от послеоперационных осложнений больные в течение 6—12 месяцев нетрудоспособны. В дальнейшем критерии оценки трудоспособности и показания к трудоустройству у оперированных больных такие же, как и у неоперированных.