Нарушение кровообращения. Клинико-экспертная характеристика. Функция кровообращения осуществляется рядом механизмов.
Основными механизмами, содействующими доставке органам и тканям необходимого им количества кислорода являются: способность организма увеличивать количество циркулирующей крови и, таким образом, увеличивать количество крови, притекающей к сердцу; способность сердца выбрасывать в артериальную систему притекающее к нему количество крови, отвечая на увеличенный приток усилением и учащением сокращений; способность сосудистой системы изменением просвета различных ее отделов распределять находящуюся в артериальной системе кровь; способность крови отдавать тканям необходимое им количество кислорода.
Координация всех приспособительных механизмов кровообращения осуществляется центральной нервной системой. При различных поражениях сердечно-сосудистой системы в течение некоторого времени, варьирующего в каждом отдельном случае, нарушения кровообращения не наступает в результате включения приспособительных механизмов кровообращения, которые действуют и в физиологических условиях, при увеличении потребности кислорода. Когда функциональный резерв приспособительных механизмов при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исчерпан, наступает нарушение кровообращения.
Следствием нарушения кровообращения является недостаточное снабжение тканей кислородом (кислородное голодание) — гипоксия. Гипоксия, вызванная нарушенным кровообращением, определяется как циркуляторная гипоксия. Различают два вида циркуляторной гипоксии: гипоксию, вызванную уменьшением притока крови к тканям (ишемическая гипоксия), и гипоксию, вызванную затруднением оттока крови из тканей и органов (застойная гипоксия). Гипоксия, зависящая от потери тканями способности поглощать кислород из протекающей крови, определяется как гистотоксическая, тканевая гипоксия.
Наиболее частой причиной нарушенного кровообращения является нарушение способности сердца выбрасывать в артериальную систему притекающее к нему количество крови. Затруднение в опорожнении сердца может быть обусловлено двумя основными причинами: или при нормальном состоянии миокарда возникают препятствия для выброса сердцем притекающего к нему количества крови (нарушение диастолической функции сердца), или же вследствие нарушения сократительной функции Сердца, несмотря на максимальное расширение и увеличение числа сокращений, не удается выбросить все количество поступившей к нему крови (нарушение систолической функции сердца).
Возникающая сердечная недостаточность может быть результатом нарушения сократительной функции камер правого или левого сердца, которые находятся в непрерывном взаимодействии, и нарушение сократительной функции правого сердца ведет к нарушению функций левого и наоборот; кроме того, миокард правого и левого сердца поражается часто одновременно. Однако в начальном периоде нарушенного кровообращения на почве сердечной недостаточности у большого числа больных наблюдается преимущественно одностороннее нарушение сократительной функции миокарда — правожелудочковая или левожелудочковая сердечная недостаточность.
Поражение правого сердца вызывает застой в полых венах и во всей венозной системе большого круга и повышение венозного давления в большом круге, так как вследствие понижения своей сократительной функции правый желудочек не может перекачать в малый круг всей поступившей к нему крови. Возникает застойная гипоксия большого Круга кровообращения.
Основными симптомами недостаточности правого желудочка являются: акроцианоз, одышка при физическом напряжении, набухание вен, особенно шейных, повышение венозного давления, замедление кругооборота крови, увеличение печени, а иногда и селезенки, периферические отеки и иногда при выраженной портальной гипертонии асцит и расширение пищеводных вен.
При поражении левого желудочка нарушается равновесие между притоком к нему и оттоком от него крови. В результате возникает застойная гипоксия малого круга и ишемическая гипоксия большого круга. Давление в малом круге повышается. Сосудистая сеть малого круга расширяется; ток крови в нем замедляется. Легкие превращаются в патологическое депо, которое при тяжелом поражении. левого желудочка может вобрать почти половину всей крови. Жизненная емкость легких уменьшается.
Основными симптомами недостаточности левого желудочка являются: одышка, часто появляющаяся в виде приступов, иногда ортопноэ, кашель, замедление кровотока в малом круге, уменьшение жизненной емкости легких и застойные хрипы в легких при нормальном венозном давлении, нормальных размерах печени и селезенки и отсутствии периферических отеков.
Левожелудочковая недостаточность ведет к повышению давления в малом круге кровообращения и гипертрофии правого желудочка. В дальнейшем в результате дистрофических изменений миокарда гипертрофированного правого желудочка наступает правожелудочковая недостаточность и, таким образом, развивается тотальная сердечная недостаточность.
Нарушение кровообращения может быть вызвано и уменьшением количества циркулирующей крови, однако это наблюдается значительно реже, чем нарушение кровообращения, обусловленное сердечной недостаточностью.
Уменьшение количества циркулирующей крови является одной из основных причин острого нарушения кровообращения — коллапса. Кроме острого и подострого коллапса, наблюдается хроническое коллаптоидное состояние, вызванное пониженной способностью организма отвечать на физическое напряжение соответствующим увеличением количества циркулирующей крови. Для хронического коллаптоидного состояния характерны слабость и головокружение, наступающие при физическом напряжении и при переходе в вертикальное положение, легкий диффузный цианоз (мраморная кожа), спавшиеся шейные вены, пониженное артериальное давление. Тщательное исследование сердца (рентгенологическое, электрокардиографическое и др.) не дает никаких оснований предполагать, что нарушение кровообращения вызвано поражением сердца.
Нарушение кровообращения в отдельных органа х и системах организма при отсутствии нарушения общего кровообращения может быть вызвано изменением способности сосудов направлять органам и тканям необходимое им количество крови в различных условиях жизнедеятельности организма.
При нарушении кровообращения как общего, так и локального, различают три степени: I степень (легкую), II степень (выраженную) и III степень (тяжелую). Критерием подразделения на различные степени нарушенного кровообращения является реакция сердечно-сосудистой системы на физическую и нервно-психическую нагрузку.
Нарушение кровообращения I степени определяется в случаях, когда оно возникает при значительной нагрузке на сердечно-сосудистую систему; II степени — в случаях умеренной нагрузки на сердечно-сосудистую систему; III степени — при незначительной нагрузке на сердечно-сосудистую систему и в покое.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Детальное клиническое обследование больного с подробным расспросом; использование всех доступных методов исследования сердечно-сосудистой системы; обязательное использование рентгенологического исследования сердца и легких и электрокардиографии до и после пробы с физической нагрузкой. Если возможно, используют поликардиографию (одновременную запись ЭКГ, ФКГ и сфигмограммы сонной артерии) для определения длительности фаз систолы и диастолы. Изотопный или красочный метод определения гемодинамики, векторкардиография и другие регистрационные и биохимические методы исследования.
Трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Оценка трудоспособности при нарушении кровообращения зависит от степени нарушенного кровообращения и отчасти от его патогенеза.
При нарушении кровообращения I степени способность к физической работе умеренно снижена. Субъективные и объективные признаки нарушенного кровообращения появляются при работе со Значительным физическим напряжением. В покое как субъективные, так и объективные симптомы нарушенного кровообращения отсутствуют. Оценка трудоспособности при нарушении кровообращения I степени зависит и от генеза нарушенного кровообращения. При правожелудочковой недостаточности и при хроническом коллаптоидном состоянии больные после некоторого периода соответствующего лечения могут снова приступить к работе.
Трудовой прогноз при правожелудочковой недостаточности значительно более благоприятен, чем при левожелудочковой. Хотя недостаточность правого желудочка появляется раньше, но прогрессирует она медленнее и лучше поддается терапевтическому воздействию, чем недостаточность левого желудочка. При нерезкой недостаточности правого желудочка иногда трудоспособность восстанавливается даже при небольшом уменьшении трудовой и бытовой нагрузки.
Значительно серьезнее трудовой прогноз при недостаточности левого желудочка, которая наступает позднее, но прогрессирует значительно быстрее. Применяемое лечение обычно менее эффективно. У больных быстрее наступает снижение, а в дальнейшем и полная потеря трудоспособности.
При правожелудочковой недостаточности больным следует рекомендовать продолжать работу, связанную с теми трудовыми процессами, в которых они приобрели профессиональные навыки. Необходимо лишь уменьшить трудовую нагрузку. При левожелудочковой недостаточности приходится учитывать меньшую эффективность терапевтических мероприятий и наклонность к быстрому прогрессированию заболевания. Поэтому при левожелудочковой недостаточности I степени рекомендуется работа, связанная с незначительным физическим напряжением.
При нарушении кровообращения II степени трудоспособность резко ограничена. Субъективные признаки недостаточности (одышка, сердцебиение и т. д.) значительно усиливаются при любом физическом напряжении. Объективные симптомы нарушенного кровообращения можно отметить и в спокойном состоянии (цианоз, увеличение печени, небольшие периферические отеки, застойные хрипы в легких и т. д.).
В большинстве трудовых процессов трудоспособность ограничена и сохраняется лишь в том случае, если работа связана с незначительным физическим напряжением. При левожелудочковой недостаточности способность к профессиональному труду в большинстве случаев полностью утрачивается. Сохраняется ограниченная трудоспособность в небольшом количестве трудовых процессов (преимущественно работа на дому).
При нарушении кровообращения III степени ясно выраженные субъективные и объективные признаки нарушенного кровообращения наблюдаются в покое и резко усиливаются при физическом напряжении. В этих случаях обычно нарушена функция обоих желудочков. Способность этих больных к профессиональному труду полностью утрачивается. В отдельных редких случаях сохраняется способность к-надомной работе. Значительная часть больных нуждаются в уходе.
Трудоспособность при остром и подостром коллапсе полностью утрачена. Эти больные требуют госпитализации. Коллапс часто является причиной смерти. Но в тех случаях, когда удается устранить причину, вызвавшую коллапс, и воздействовать на кровообращение, (трудоспособность быстро восстанавливается. Несмотря на грозную картину нарушенного кровообращения при остром коллапсе, иногда в течение 2—3 недель больной становится полностью трудоспособным, если патологический процесс не вызывает стойких изменений.
Хроническое коллаптоидное состояние несомненно сказывается на трудоспособности. Эти больные не справляются с работой, требующей значительного физического напряжения.
Задача сводится к правильному трудовому устройству с включением трудовых процессов, требующих незначительного физического напряжения. Не следует забывать, что неподвижность во время работы для этих больных является противопоказанной, так как ведет к длительному уменьшению количества циркулирующей крови.
При обострении коллаптоидного состояния больные должны быть освобождены от работы на срок 2—3 недели.
Оценка трудоспособности при нарушении кровообращения в отдельных органах или системах организма определяется характером и степенью нарушения функции пораженного органа и значением этого органа для организма в целом. Когда патологический процесс развивается в артериях сердца, возникает недостаточное его кровообращение — ишемическая болезнь сердца (см.). Это ведет к нарушению общего кровообращения.
Критерии определения группы инвалидности. При нарушении кровообращения I степени, обусловленном правожелудочковой недостаточностью или хроническим коллаптоидным состоянием, круг доступных больным профессий достаточно широк. Перемены профессии у больных умственного труда часто не требуется, а если и требуется, то эта перемена редко ведет к установлению группы инвалидности. Больные физического труда редко ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы) вследствие необходимости изменения профессии.
При нарушении кровообращения, обусловленном левожелудочковой недостаточностью, круг доступных профессий значительно сужен. Подавляющее большинство больных физического труда нуждаются в изменении профессии и обычно ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы). Больные умственного труда обычно могут продолжать выполняемую работу при облегчении условий работы по указанию врачебно-контрольных комиссий. Часть же больных умственного труда нуждаются в изменении условий и видов труда и признаются ограниченно трудоспособными (инвалиды III группы).
При нарушении кровообращения II степени большинство больных физического труда к профессиональному труду непригодны (инвалиды II группы) и могут выполнять лишь работу на дому. Больные умственного труда в части случаев ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).
При нарушении кровообращения III степени больные не могут выполнять профессиональный труд (инвалиды II группы), а иногда нуждаются в постороннем уходе (инвалиды I группы).
Пути реабилитации. Современные методы лечения нарушенного кровообращения в достаточной степени эффективны. Систематическим применением сердечных гликозидов, современных диуретических средств удается восстановить нормальное кровообращение и поддерживать его на уровне, достаточном для выполнения профессиональной работы, требующей незначительного физического напряжения. Необходимо, чтобы указанный больному трудовой режим строго соблюдался как самим больным, так и администрацией предприятия или учреждения.
Наряду с систематическим лечением необходимо соблюдение бытового режима: прекращение курения и приема алкоголя, диета с ограничением соли и калорийности пищи, прекращение работы в быту, требующей значительного физического напряжения. Существенно расстояние от места жительства до места работы и пути сообщения между ними; иногда поездка на работу требует от больного значительно большего физического напряжения, чем выполняемая работа.