Клинико-экспертная характеристика. Учение о нозологической сущности в границах инволюционных психозов нельзя считать завершенным. Необходимо разграничивать собственно инволюционные психозы, обязанные своим происхождением нейроэндокринным расстройствам и явлениям интоксикации, возникающим в основном в связи с патологически протекающей инволюцией, с одной стороны, и большую группу заболеваний различной этиологии, для которых инволюция и осложненный климакс являются лишь дополнительными этиологическими факторами, дающими «общую окраску», «основной колорит» этих заболеваний,— с другой стороны. Эти заболевания часто встречаются в предстарческом возрасте (реактивные психозы, соматогенные и артериосклеротические психозы, поздние шизофрении и циркулярные психозы, так называемые вторичные деменции при церебральноорганических процессах разной этиологии — опухоли, травмы, нейросифилис и др., первичные атеросклеротические мозговые процессы предстарческого возраста (болезни Пика, Альцгеймера и др.) и нередко ошибочно квалифицируются только по признаку возраста как пресенильные заболевания, чему способствует характерная для заболеваний этого возраста окраска клинической картины (преобладание тоскливо-тревожного аффекта с ажитацией, бредовые идеи преследования, ущерба, отрицания, нарушения обмена веществ и вегетативно-сосудистой регуляции). Диагностика этих заболеваний как инволюционных является ошибкой. Прогноз трудоспособности определяется закономерностью течения основных заболеваний (см. соответствующие разделы).
Собственно инволюционные психозы в практике ВТЭ встречаются не более чем у 3—5% свидетельствуемых; они имеют основные формы, в развитии которых, кроме инволюции, имеют значение психо-травмирующая ситуация и особенность преморбидной личности (тревожно-мнительные, эмоционально- и вегетативно-лабильные).
1. Аффективные психозы с картиной ажитированной депрессии (инволюционная меланхолия), с характерным бредом самообвинения, ущерба, громадности, отрицания в 15—20% случаев заканчиваются выздоровлением. В половине случаев болезнь приобретает затяжной характер, переходя в состояние монотонной депрессии, пассивности или однообразной суетливости. Неблагоприятный прогностический признак — присоединение церебрального склероза или развитие других органических заболеваний.
2. Инволюционные параноиды с бредом обыденных отношений, ущерба, ревности или любовного бреда на фоне подавленного, но чаще приподнятого настроения. Поведение больных диктуется бредом и может быть социально опасным. Течение длительное. Дифференциальный диагноз параноидной шизофренией труден. Выздоровление наблюдается в 10—15% случаев. Прогноз осложняется сопутствующими или присоединяющимися органическими заболеваниями.
3. Злокачественная меланхолия (болезнь Крепелина) протекает по типу инволюционной катастрофы с затяжным состоянием тревожного бессмысленного возбуждения и, как правило, со смертельным исходом от тяжелого истощения.
4. Инволюционная истерия и другие затяжные неврозоподобные состояния (астено-ипохондрические, истероорганические): течение медленнопрогредиентное с длительным инициальным периодом и затем с состоянием органического снижения уровня личности, дисмнестическими расстройствами, снижением памяти, внимания, уровня суждений, психомоторного темпа, что приводит после ряда попыток амбулаторного и санаторного лечения к стойкому снижению трудоспособности. Не исключена сосудистая природа заболевания.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Различные степени и варианты эндокринноцеребральных атрофии наиболее выражены в случаях злокачественных меланхолий. Функциональные нарушения выявляются в основном методом клинического исследования и психопатологического анализа: очень важны оценка степени выраженности невротических симптомов в инициальном периоде болезни и своевременность распознавания неврозоподобных проявлений при медленнопрогредиентных заболеваниях, а также психотических депрессивных и параноидных проявлений, которые требуют обязательного стационарного лечения. Во всех случаях имеет значение степень выраженности и темп нарастания соматических проявлений инволюции, климакса, вегетативно-сосудистых расстройств, физического старения и преждевременного одряхления.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический и трудовой прогноз при инволюционных заболеваниях, как и группа инвалидности, различны и определяются характером и стадией течения болезни. При невротических и психогенных состояниях в инициальном периоде болезни, если своевременно начато лечение, прогноз благоприятен. Затяжные неврозоподобные состояния при медленнопрогредиентном течении могут привести при неэффективности терапии и при длительных периодах временной нетрудоспособности к стойкому снижению трудоспособности (деквалификация, уменьшение объема работы — III группа инвалидности). Психотические варианты требуют обязательного стационарного лечения и в случае его безэффективности — определения высоких групп инвалидности. При выраженном депрессивном аффекте, даже при наличии синдрома Котара, в особенности у больных с эндогенными фазами в анамнезе и циклоидных качествах личности, есть возможность выйти из приступа даже при затяжном его течении. Совпадение приступа психоза с картиной тяжело протекающего, осложненного климакса при тяжелых приливах по типу диэнцефальных кризов и прогрессирующих явлениях соматического одряхления ухудшает прогноз. Переход депрессии в стадию монотонного однообразного аффекта или бесплодной суетливости делает утрату трудоспособности стойкой, как и стереотипизация бредовых высказываний без критики к своему состоянию, с упорной борьбой со своими мнимыми врагами и преследователями. В этих случаях больные недееспособны. Может оказаться необходимой опека таких больных. Присоединение органических и сосудистых заболеваний, а также наличие резидуальной органической неполноценности центральной нервной системы в анамнезе всегда ухудшают прогноз.
Пути реабилитации. Определяются своевременным началом лечения, квалифицированным его ведением, правильным трудоустройством при неврозоподобных формах и нерезко выраженных резидуальных состояниях и ремиссиях. Во всех случаях затяжных психотических состояний (меланхолические и параноидные) имеет большое значение устранение психотравмирующих моментов в быту, ликвидация социальной изоляции у одиноких и вдов, организация трудовых лечебных процессов при диспансерах и домах-интернатах для инвалидов с хорошо поставленными трудовыми и культурными занятиями.