Знание основ профессиональной гигиены необходимо для врача-эксперта, так как одной из задач врачебно-трудовой экспертизы является выяснение влияния производственно-гигиенических (профессиональных) факторов на организм человека. При этом надо учитывать, что в производственной работе обычно имеется воздействие не одного, а ряда профессиональных факторов.
Для практических целей врачебно-трудовой экспертизы, в каждой профессии стремятся выделить основной фактор. Так, чисто «физического» или «умственного» труда нет: в любой работе имеются элементы и физического, и умственного напряжения. Разница между отдельными видами труда заключается в том, что в одном преобладает мышечное напряжение, в другом — нервно-психическое. Один и тот же профессиональный фактор различной выраженности оказывает разное воздействие на организм работающего. Невозможно проанализировать все многочисленные профессиональные факторы и большое число их возможных сочетаний, поэтому здесь будет рассмотрено значение лишь наиболее распространенных факторов для экспертизы трудоспособности.
До настоящего времени еще далеко не полно разработаны научно обоснованные критерии оценки выраженности профессионального фактора, поэтому пользуются примерными, принятыми в практике градациями.
Физическое напряжение. По степени выраженности и постоянству физического напряжения различают 4 вида труда.
1. Труд, связанный с постоянным значительным физическим напряжением — подъемом или перемещением тяжестей весом 16 кг и более или с другими усилиями, требующими аналогичного напряжения мышечной системы. Выполнение такой работы предъявляет большие требования к сердечно-сосудистой системе, органам дыхания, костно-суставному аппарату; значительное постоянное физическое напряжение оказывает неблагоприятное влияние на организм при заболеваниях органов пищеварения, почек, кроветворных органов, эндокринной системы, периферической и центральной нервной системы, многих заболеваний органа зрения.
Данный вид работы обычно недоступен или противопоказан инвалидам.
2. Труд, связанный о непостоянным значительным физическим напряжением. По сравнению с предыдущим видом труда он предъявляет несколько меньшие требования к организму и прежде всего к сердечно-сосудистой и дыхательной системе. Однако даже кратковременное выраженное физическое напряжение может быть абсолютно противопоказанным при ряде заболеваний (например, гипертоническая болезнь II и III стадии, коронаросклероз с приступами стенокардии, язвенная болезнь, почечно- или желчно-каменная болезнь, тяжелая близорукость, гинекологические заболевания со склонностью к кровотечениям, ряд органических заболеваний центральной нервной системы и др.).
3. Труд, связанный с умеренным физическим напряжением, когда основные операции сопровождаются подъемом или перемещением тяжестей весом от 6 до 15 кг или другими усилиями, требующими аналогичного напряжения мышечной системы. Энергетические затраты здесь меньше, чем при указанных выше видах труда, поэтому и требования, предъявляемые к сердечно-сосудистой системе, органам дыхания и другим органам и системам, соответственно уменьшаются. Подобная работа может быть рекомендована некоторым инвалидам III группы. Однако при ряде заболеваний она противопоказана (например, поражение сердца с явлениями даже начальной недостаточности, гипертоническая болезнь II или I—II стадии при наклонности к кризам, коронарная недостаточность, заболевания легких с явлениями интоксикации или кровохарканьем, многие заболевания центральной и периферической нервной системы, тяжелая близорукость с наклонностью к отслойке сетчатки н т. п.).
4. Труд с незначительным физическим напряжением — подъемом и перемещением тяжестей весом менее 6 кг.
Энергетические затраты возникают и при перемещении собственного тела; среди видов труда, связанных с действием данного профессионального фактора, различают: а) работы, требующие длительной ходьбы; б) выполняемые преимущественно стоя; в) выполняемые преимущественно сидя.
Наиболее широкие возможности для трудового устройства инвалидов представляет работа с незначительным физическим напряжением выполняемая стоя или сидя.
Вынужденное положение тела во время работы. Длительное вынужденное положение тела требует большего или меньшего напряжения ряда мышечных групп. Для экспертизы трудоспособности наибольшее значение имеет вынужденная неблагоприятная рабочая поза: сильно согнутое положение тела, положение на коленях, частые наклоны туловища и т. п. Такое положение тела противопоказано многим инвалидам с заболеваниями нервной системы, внутренних органов, вестибулярного и опорно-двигательного аппарата и др.
Нервно-психическое напряжение. Любая работа требует в той или иной степени нервно-психического напряжения. При экспертизе трудоспособности выделяют профессии, где требования к нервно-психической сфере являются основным профессиональным фактором.
Условно выраженность нервно-психического напряжения во время трудовой деятельности разделяют на три группы: 1) выраженное, 2) умеренное, 3) незначительное нервно-психическое напряжение.
1. При профессиях, связанных с выраженным нервно-психическим напряжением, необходима быстрая, точная реакция на возникшие ситуации; быстрое (при эмоциональной устойчивости) переключение внимания с одного вопроса на другой, способность руководить большим коллективом; постоянное сосредоточение внимания на одном вопросе без реакций на побочные, отвлекающие от основной задачи раздражители (пилоты, крупные администраторы, крупные ученые и т. п.). Подобная работа противопоказана лицам с заболеваниями головного мозга, при большинстве сосудистых заболеваний, тяжелой форме язвенной болезни, ряде заболеваний эндокринной системы, стойкой эндогенной интоксикации и др.
2. При профессиях, требующих умеренного нервно-психического напряжения, формируются хотя и разнообразные, но привычные приемы работы.
3. Работа, связанная с незначительным нервно-психическим напряжением, характеризуется сосредоточением внимания на одном или немногих объектах, малой изменчивостью ситуаций, при этом допускается автоматизация рабочих процессов. Подобные виды труда наиболее пригодны для трудового устройства инвалидов с разными заболеваниями и разными профессиональными навыками.
Быстрый предписанный темп. В основном эта работа на конвейере, на полуавтоматических станках, выполнение точных дифференцированных операций по обработке большого количества однообразных деталей. При этом основное требование предъявляется к нервно-психической сфере, так как мышечное напряжение здесь обычно не столь велико, а соблюдение предписанного темпа требует значительной затраты психической энергии.
Данный вид работы противопоказан лицам с заболеваниями, характеризующимися истощаемостью нервной системы, а также с сосудистыми заболеваниями: гипертоническая болезнь I—II стадии, коронарная недостаточность, склероз мозговых сосудов, даже умеренно выраженный; большинство заболеваний центральной нервной системы,
ряд заболеваний периферической нервной системы, эндокринной системы и т. п.
Метеорологические, условия (микроклимат). Среди санитарно-гигиенических условий труда нередко большое значение имеет метеорологический фактор, т. е, температура окружающего воздуха, скорость движения его, тепловое излучение от печей, расплавленного металла, открытого пламени и т. п. Часто имеет место сочетание отдельных компонентов микроклимата, усиливающее его влияние на организм работающего. Эти условия при их выраженности предъявляют значительные требования к сердечно-сосудистой системе и органам дыхания. Работа при повышенной температуре и тепловом излучении обусловливает ускорение процессов обмена и необходимость высококалорийного питания. Она противопоказана при заболеваниях почек, многих заболеваниях центральной нервной системы, психической сферы, в ряде случаев заболеваний желез внутренней секреции и др.
Работа в условиях охлаждения (при температуре окружающей среды ниже 12—15°) часто сочетается с повышенной влажностью. Подобные условия снижают иммунобиологические свойства организма и способствуют появлению так называемых простудных заболеваний. Такая работа противопоказана лицам с хроническими заболеваниями органов дыхания, почек, мочевыводящих путей, суставов, заболеваниями периферической нервной системы и т. д. Холод (особенно влажный) может способствовать появлению приступа бронхиальной астмы или обострению астмоидного бронхита, его плохо переносят больные гипертонической болезнью, коронарной недостаточностью, облитерирующим эндартериитом.
Сотрясение тела (фактор вибрации). Различают профессии: 1) связанные с сотрясением тела, например, по обслуживанию безрельсового транспорта: водители и кондукторы автобусов, водители автомобилей, тракторов, комбайнов, дорожно-ремонтных машин. Подобная работа противопоказана при многих заболеваниях головного мозга, гипертонической болезни II стадии (при наличии мозгового синдрома I— II стадии), язвенной болезни, желчнокаменной и почечнокаменной болезни, внутрибрюшных спайках, нарушении вестибулярного аппарата, выраженной глаукоме и др.; 2) профессии, связанные с вибрацией всего тела, обусловленной вибрирующим сотрясением пола: ткачи, прядильщики, ватерщицы, некоторые операции при укладке бетона и т. д.; 3) работы, связанные с локальной вибрацией: например, работа с вибрирующим инструментом — отбойным молотком, клепальщики и т. п.
Указанные виды работ могут быть причиной профессионального заболевания — вибрационной болезни. Кроме того, что больные не могут работать с вибрирующими инструментами, им обычно противопоказано охлаждение рук (в том числе работа с холодным металлом и т. п.).
Шумовой фактор. Шумовой фактор часто имеет место при работе, связанной с воздействием вибрации, однако он может быть и единственной (или преимущественной) профессиональной вредностью.
Звуки различной высоты воздействуют на организм ,по-разному. Особое значение шумовой фактор имеет в таких профессиях, как испытатели моторов, пилоты, котельщики, жестянщики, молотобойцы, ткачи и др. Воздействие этого фактора в первую очередь противопоказано при заболеваниях среднего и внутреннего уха, которые в ряде профессий могут рассматриваться как профессиональные.
При многих сосудистых заболеваниях шумовой фактор может усилить нарушение функций: при заболеваниях головного мозга, гипертонической болезни с мозговым синдромом, при ряде нарушений со стороны психической сферы и др.
Производственная пыль. Пылевой фактор часто встречается в производственных условиях, имеет большое значение при экспертизе трудоспособности, в первую очередь, при пневмокониозах, хронических (пылевых) бронхитах, эмфиземе легких. Профессии, при которых работающий подвергается воздействию пылевого фактора, многочисленны: работы в горнорудной и угольной промышленности, асбестовой, фарфоро-фаянсовой, металлообрабатывающей (пескоструйщики, формовщики, земледелы, точильщики, обрубщики, сварщики и др.), мукомольной промышленности и др.
Производственная пыль поражает в первую очередь органы дыхания. Наиболее вредное влияние оказывает неорганическая пыль, особенно содержащая свободную окись кремния (SiO2), которая может вызвать своеобразный пневмокониоз — силикоз. Кроме кремниевой пыли, заболевание может вызывать асбестовая, тальковая, цементная, угольная и другие виды неорганической пыли. Часто пневмокониозы развиваются под одновременным воздействием различного рода пыли.
Для диагностики и экспертизы трудоспособности необходимо определить характер пыли, ее концентрацию и длительность воздействия на работающего. Уточнение этих вопросов важно потому, что пневмокониозы могут быть только профессиональной этиологии, и при установлении инвалидности у таких больных причиной ее будет профессиональное заболевание.
Под воздействием пылевого фактора могут развиваться хронический пылевой бронхит и эмфизема легких; при этом очень важно уточнить генез страдания, так как причиной инвалидности у больных также будет профессиональное заболевание.
Работа, связанная с воздействием профессионального пылевого фактора, противопоказана не только больным пневмокониозами, пылевым бронхитом и эмфиземой легких, но и всем больным с заболеваниями органов дыхания, так как она может вызвать ухудшение патологического процесса.
Лучевой фактор и воздействие токов высокой частоты. Круг лиц, подвергающихся во время работы воздействию радиоактивных изотопов, непрерывно растет. Это лица, занятые: 1) добычей и обработкой радиоактивных руд; 2) работающие в области металлорентгенографии и гаммадефектоскопии; 3) занятые изготовлением и применением светящихся радиоактивных корешков; 4) изготовлением и испытанием рентгеновских трубок; 5) персонал рентгеновских кабинетов; 6) занятые на работе, связанной с воздействием токов УВЧ, СВЧ, ТВЧ как при испытании, так и при эксплуатации этих аппаратов; 7) работники предприятий, исследовательских институтов, лабораторий, соприкасающихся с α-, β- и γ лучами и некоторых других предприятий, лабораторий и институтов.
Напряжение зрения. Как основной профессиональный фактор напряжение зрения имеет место в небольшом числе профессий, когда в. течение всего рабочего дня (или большинство времени) приходится иметь дело с точной и мелкой работой (микроскописты-граверы, картографы, спектроскописты и др.). В подобных профессиях прогрессирующая близорукость должна рассматриваться как профессиональное заболевание. Такая работа противопоказана (или недоступна) лицам со слабым зрением, больным гипертонической болезнью с мозговым синдромом, другими сосудистыми или иными заболеваниями, сопровождающимися стойкими головными болями.