Клинико-экспертная характеристика. В настоящее время в связи с возросшим использованием высокопроизводительной техники, механизации производственных процессов создается предпосылка к повышению уровня шумов. Во многих отраслях народного хозяйства имеются участки, где уровни шумов превышают кривую ПС-80, принятую как нормативный спектр. Наиболее неблагоприятные условия труда в отношении воздействия производственного шума на организм человека имеют следующие специальности: клепальщики, котельщики, медники, жестянщики, обрубщики, чеканщики, шлифовщики, молотобойцы, кузнецы, испытатели двигателей, мотористы, рабочие ткацких цехов и пр. Шумы, в условиях которых работают перечисленные группы рабочих, по своей гигиенической характеристике различны.
Одни действуют на организм в течение всей смены, другие кратковременно, одни генерируют стабильный, другие импульсный шум. Кроме того, ширина спектра и интенсивность действующих шумов различны.
Многие шумы действуют на организм рабочего в сочетании с вибрацией. Действие же вибрации в последнее время рассматривается как фактор, усиливающий воздействие шума на орган слуха. В связи с указанным клинические признаки воздействия шума не всегда идентичны, т. е. выявляются в различные сроки от начала работы и могут сочетаться с другими признаками, связанными с воздействием сопутствующих шуму факторов.
В комплексной картине воздействия шума на организм специфическим признаком является понижение слуха, нередко сопровождающееся вегетативно-сосудистыми расстройствами и функциональными нарушениями нервной системы. Снижение слуха может быть кратковременным, возникшим во время пребывания в условиях воздействия сильного звука. Это явление носит название адаптации и является физиологическим приспособлением организма, всегда сопутствующим звуковому раздражителю. От адаптации следует отличать утомление. Утомление наступает при перераздражении звукового анализатора. Оно является длительным процессом и всегда снижает функциональную способность анализатора, в отличие от адаптации, которая сохраняет эту способность.
Утомления можно избежать при соблюдении нормальной физиологической нагрузки звукового анализатора. При длительном отдыхе явления утомления сглаживаются и не оставляют следа. Частые и длительные перераздражения при отсутствии достаточного отдыха приводят к стойким явлениям снижения функции, клинически проявляющейся в виде тугоухости — неврита кохлеарных нервов.
Степень снижения слуха, как правило, одинакова на оба уха. Лишь в единичных случаях понижение слуха на правое или левое ухо может быть различным, что зависит от расположения источника шума по отношению к уху.
Отоскопическая картина при профессиональном понижении слуха каких-либо особенностей не имеет. На ранних стадиях заболевания примерно 40% рабочих совершенно не замечают имеющегося у них понижения слуха. Это объясняется тем, что при профессиональном снижении слуха потеря его вначале происходит на высокие частоты (преимущественно на 4000 гц и выше).
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Понижение слуха, развившееся у рабочих вследствие длительного воздействия на них шума, ставит вопрос об установлении степени потери слуха. Для обоснования решения вопроса о трудоспособности рабочих, имеющих кохлеарные невриты с различной степенью снижения слуха, необходимо руководствоваться следующими данными: основная профессия рабочего по профессиональному маршруту за все годы трудовой деятельности; характер и условия выполняемой работы (санитарно-гигиеническая характеристика условии труда с указанием параметров шума и вибрации); изучение всех перенесенных в прошлом заболеваний, которые могли бы вызвать понижение слуха как до работы, так и в период работы в условиях воздействия шума; обследование ЛОР-органов и исследование слуха методом тональной пороговой и речевой аудиометрии и на восприятие шепотной речи; состояние нервной и сердечно-сосудистой систем.
Кроме того, при решении вопросов трудоспособности и профессии необходимо принимать во внимание продолжительность работы в условиях воздействия шума, возраст и профессиональные факторы (конкретные особенности производственной деятельности, степень квалификации, возможность переквалификации, трудовая направленность). В каждом случае необходимо учитывать особенности развития и степень снижения слуха, характер и течение заболевания.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Для практической цели следует различать пять степеней снижения слуха (таблица 2), которые имеют большое практическое значение для дифференцированного подхода к каждому рабочему при рекомендациях лечебно-профилактических мероприятий и своевременного трудоустройства.
Вопрос о профессиональном кохлеарном неврите решается на основании постепенного развития снижения слуха при нормальной отоскопической картине, длительном стаже работы в условиях воздействия шума и наличии аналогичных изменений слуха у лиц, работающих в тех же производственных условиях.
У лиц, подвергающихся систематическому воздействию интенсивного производственного шума, нередко отмечаются функциональные нарушения центральной нервной системы, в виде астенических реакций, астено-вегетативного синдрома, вегетативной дисфункции, частота и степень выраженности которых возрастают по мере увеличения интенсивности шума и стажа работы в условиях шума. Отмечаемый в этих случаях клинический синдром астении не отличается чем-либо специфическим.
Со стороны сердечно-сосудистой системы у лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного шума, нередко наблюдаются функциональные нарушения; неустойчивость артериального давления, изменение периферического сопротивления артериол и нарушение состояния капилляров конечностей. Изменения со стороны периферического кровообращения и синдром астении нередко предшествуют понижению слуха.
Течение профессионального неврита кохлеарных нервов во многом зависит от -степени снижения слуха. При начальных явлениях кохлеарного неврита и при кохлеарном неврите с легкой степенью снижения слуха патологический процесс нередко бывает обратим и не приводит к стойким нарушениям. Трудовой прогноз у таких больных благоприятный, по существу трудоспособность их не нарушается. Своевременное лечение, применение противошумов или временное рациональное трудоустройство приводит к восстановлению слуха.
При кохлеарном неврите с умеренной и значительной степенью снижения слуха патологический процесс в органе слуха приобретает стойкий характер, который трудно или вообще не поддается лечению. Трудовой прогноз при кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуха всегда неблагоприятен. Дальнейшая работа в условиях воздействия шума таким больным противопоказана.
Критерии определения группы инвалидности. Вопрос о трудоспособности лиц, работающих в условиях воздействия интенсивного производственного шума, должен решаться с учетом конкретных условий труда, длительности работы в условиях воздействия шума и степени снижения слуха. Состояние слуха является основным и решающим моментом в определении профессионального характера заболевания, вызванного воздействием интенсивного шума (см. таблицу 2).
| Степень потери слуха | Оценка слуха | Показатели тональной аудиометрии | Показатели речевой аудиометрии | Показатели восприятия шепотной речи, м | ||
| потери слуха на звуковые частоты 500, 1000 , 2000 гц (средняя арифметическая), дБ | потери слуха на звуковую частоту 4000 гц и возможные пределы колебания, дБ | порог 50% разборчивости речи, дБ | порог 100% разборчивости речи, дБ | |||
| I | Практически нормальный слух | 1—5 | 50 (+20) | 30-35 | 40-45 | 6(±1) |
| II | Начальные явления кохлеарного неврита | 6—10 | 50 (±20) | 30-40 | 45-50 | 5(±1) |
| III | Кохлеарный неврит с легкой степенью снижения слуха | 11—20 | 60 (±20) | 35-45 | 50-60 | 4(±1) |
| IV | Кохлеарный неврит с умеренной степенью снижения | 21—30 | 65 (±20) | 45-55 | 60-75 | 2(+1) |
| V | Кохлеарный неврит со значительной степенью снижения слуха | 30 (до 45) | 70 (±20) | 55-70 | 75-90 | 1 (±0,5) |
Если у обследуемого имеются начальные явления кохлеарного неврита или кохлеарный неврит с легкой или умеренной степенью снижения слуха, то независимо от его профессии и параметров производственного шума он трудоспособен и переводу на другую работу не подлежит. В этих случаях необходимо дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием слуха один раз в год, а также необходимо усилить контроль за использованием противошумных приборов (наушников, вкладышей, шлемов и пр.). Однако при умеренной степени снижения слуха, развившейся у молодого рабочего в короткие сроки работы (до 5 лет) в условиях воздействия шума, следует добиваться перевода на работу вне воздействия интенсивного шума. При кохлеарном неврите со значительной степенью снижения слуха дальнейшая работа в условиях интенсивного шума противопоказана. В этих случаях необходимы переквалификация и рациональное трудоустройство. Если при перемене профессии имеет место снижение квалификации, то следует больного направить во ВТЭК для определения III группы инвалидности вследствие профессионального заболевания.
Во всех случаях перевода рабочего на другую работу по медицинским показаниям необходим индивидуальный подход с учетом не только степени снижения слуха, но также возраста, возможности выполнения работы по другой специальности вне воздействия шума.
В тех случаях, когда отсутствуют значительно выраженные изменения со стороны слуха, а имеют место функциональные нарушения нервной и сердечно-сосудистой системы, решение вопроса о связи заболевания с профессией ввиду неспецифичности изменений является чрезвычайно сложным. Экспертиза трудоспособности и перевод на другую работу основываются в этих случаях на наличии значительного стажа работы в условиях интенсивного шума, профессионального снижения слуха (легкой или умеренно выраженной степени), выраженности и стойкости астенического или астено-невротического состояния (постепенно развившегося) и характеризующегося некоторыми клиническими особенностями, в частности, снижением вегетативно-сосудистых реакций и вибрационной чувствительности. При этом должны быть исключены другие причины, вызвавшие или способствующие возникновению астено-невротического синдрома.
Перевод на другую работу необходимо производить также и в тех случаях, когда снижение слуха или заболевание нервной и сердечно-сосудистой системы не относятся к числу профессиональных, однако Шум может способствовать обострению процесса.