Клинико-экспертная характеристика. Вывихи травматического характера встречаются довольно часто, особенно у мужчин среднего возраста. По локализации указанная патология преобладает на верхних конечностях. Клинически различают полные вывихи, когда суставные концы костей суставов не соприкасаются, и неполные, когда сохраняется частичное соприкосновение костей, образующих сустав. Вывихи могут быть осложненными, когда имеются переломы костей, разрыв связочного аппарата, сосудов и др.
Травматические вывихи успешно лечатся в хирургических стационарах, и поэтому больные после вправления травматических вывихов во ВТЭК направляются редко, за исключением больных, страдающих привычным вывихом плечевого сустава, который, как правило, является осложнением травматического вывиха. Среди врожденных вывихов самой частой локализацией являются вывихи в тазобедренных суставах. Указанная патология встречается, по данным Н. П. Новаченко, у каждых 2—3 детей на 1000 новорожденных. С возрастом ребенка и увеличением нагрузки происходит прогрессирование-. вывиха, вертлужная впадина уменьшается в размерах, уплощается и часто замещается рубцовой тканью, головка бедра со временем деформируется и приобретает грибовидную форму, смещаясь кверху и образуя «новую впадину» в теле или крыле подвздошной кости. Такие больные ходят хромая, наклоняясь в сторону больной ноги, а при двустороннем вывихе — раскачиваясь из стороны в сторону (такую походку называют «утиной»).
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Диагностика травматических вывихов при наличии сильной боли, отека, нарушения функции конечности и др. не представляет больших трудностей. Большое значение имеет рентгенография, которая дает возможность диагностировать и вид вывиха (передний, задний). При врожденных вывихах, помимо клинических данных, ведущее место отводится также рентгенографии.
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Вывихи ключицы, не осложненные переломом (акромиальный или грудинный), лечатся консервативно, когда имеется возможность вправления отломков и наложения повязки, и оперативно — с фиксацией проволокой или металлической спицей. В первом случае трудоспособность больных нарушается сроком на 4—6 недель, во втором — до 1,5—2,5 месяцев.
Больные, выполнявшие до травмы работу, связанную с физическим напряжением, не могут вернуться к работе иногда до 6 месяцев, в этом случае может быть продлен больничный лист или осуществлен перевод по линии ВКК на работу, не связанную с тяжелым физическим напряжением. Клинический и трудовой прогноз при современных методах лечения благоприятный (за редким исключением).
При вывихах в плечевом суставе (передние, нижние подкрыльцовые и задние) лечение проводят в хирургическом стационаре по специально разработанным методикам. Трудоспособность таких больных, как правило, восстанавливается через 3—5 недель у лиц не физического труда. Больные, у которых работа связана со значительным физическим напряжением, не могут вернуться к работе раньше 3—4 месяцев.
При наличии привычного вывиха плеча, когда вывих наступает от незначительных причин (толчков, поворотов, удержаний предметов и-др.), больные не могут выполнять работу со значительным физическим напряжением и подлежат оперативному лечению, после которого физическая работа противопоказана 4—6 месяцев.
Если после оперативного лечения наступил рецидив заболевания, то лица, выполнявшие работу, связанную с физическим напряжением, могут быть направлены во ВТЭК для определения им III группы инвалидности на 1—2 года с целью приобретения равноценной профессии.
Травматические вывихи в локтевом суставе занимают по частоте второе место после вывиха плечевой кости. При них могут быть разнообразные смещения суставных концов костей (вывихи обеих, костей предплечья кнаружи, кнутри, кпереди). После вправления вывиха и фиксации здесь большое место отводится активной терапии с целью сохранения функции конечности. Обычно гипсовая лонгета снимается через 3—5 дней и проводятся активные движения. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца, люди физического труда могут вернуться к своей прежней работе не раньше чем через 3—4 месяца (если при вправлении и последующем лечении не было осложнений).
При подвывихе головки лучевой кости или ее изолированном вывихе, а также вывихе полулунной кости и вывихе пальцев после квалифицированно оказанной помощи трудоспособность больных восстанавливается в среднем в срок от I до 3 месяцев. Это объясняется тем, что после проведенного лечения часто остаются отеки, болезненность при движениях, и больные, у которых работа связана с физическим напряжением или требует постоянных и точных движений (работа на станках), не могут выполнять ее. Клинический и трудовой прогноз при данной патологии в большинстве случаев благоприятный.
Травматические вывихи в тазобедренном суставе встречаются в среднем в 6—7% ко всем вывихам.
Все виды вывихов (подвздошный, седалищный, запирательный, подлонный) представляют тяжелую травму, даже если они не осложнены переломом. Вправление вывихов производится в травматологических стационарах по различным методикам, указанным в специальных руководствах.
Трудоспособность обычно восстанавливается через 1,5—2 месяца, если работа больных не требует длительного пребывания на ногах (например, у станка). В этих случаях, если не было осложнений, больничный лист может быть продлен во ВТЭК после 4 месяцев еще на 1—1,5 месяца. Кроме этого, больной должен быть освобожден по линии ВКК от работ, связанных с подъемом и лазанием на высоту (монтажник, верхолаз), или работ в траншеях (газосварщик, трубоукладчик), в неблагоприятных метеорологических условиях сроком на 1 год.
Врожденный вывих в тазобедренном суставе, не леченный в детстве, с годами прогрессирует. Появляются быстрая утомляемость во время ходьбы, боли в пояснице и ягодичных мышцах, усиливается хромота. Трудоспособность таких больных снижается, так как они не могут выполнять работу, связанную с подъемом тяжести и длительным пребыванием на ногах. Еще более тяжелым страданием является вывих с двух сторон, такие больные не могут ходить на большие расстояния, с трудом пользуются городским транспортом. Все это значительно снижает возможности трудоустройства и в ряде случаев является основанием для установления III группы инвалидности на 2—3 года. Как показал наш опыт, такие больные, как правило, обучаются в профессионально-технических школах, получая профессии швеи, экономиста, бухгалтера, часового мастера, портного, обувщика и др.
Приобретенные вывихи в тазобедренном суставе встречаются также нередко; к ним следует отнести паралитические после перенесенного полиомиелита, а также вывихи после серозного коксита (брюшнотифозного). В этом случае головка бедренной кости выходит из перерастянутой вертлужной впадины. Таким больным, так же как и при врожденном вывихе бедра, противопоказаны все перечисленные выше работы и рекомендуется приобретение аналогичных профессий в профессионально-технических школах.
Вывихи голени встречаются очень редко и представляют собой тяжелую травму, так как часто ведут к сдавлению нервно-сосудистого пучка, что может вызвать омертвение нижележащего сегмента конечности. Поэтому вправление проводится в кратчайшие сроки под наркозом, после чего накладывается гипсовая лонгета сроком на 1,5—2 месяца; после указанного времени больные нуждаются в длительном функциональном лечении. Трудоспособность больных, работа которых не связана с физическим напряжением и длительной ходьбой, восстанавливается через 3—4 месяца. Больные, труд которых включает работу стоя и длительную ходьбу, переводятся по линии ВКК лечебного учреждения на работу, исключающую указанные противопоказания, сроком до 1 года.
Вывихи в голеностопном суставе встречаются крайне редко. При сильной травме обычно наблюдаются переломы костей стопы или лодыжек. Подтаранный вывих встречается также редко. Трудоспособность восстанавливается после проведенного лечения в течение 1,5—2 месяцев, если не имелось осложнений.
Критерии определения группы инвалидности. При врожденных и приобретенных вывихах в тазобедренном суставе, как с одной стороны, так и с двух сторон, резко нарушается ходьба, особенно на значительные расстояния, появляются признаки деформирующего артроза, усиливающиеся с годами. Все это дает основание в ряде случаев признавать во ВТЭК таких больных инвалидами III группы на несколько лет, до получения профессии, исключающей влияние противопоказанных факторов. Однако такие инвалиды часто устраиваются на работу на предприятия, которые используют труд инвалидов, поэтому в течение многих лет ВТЭК продлевает им инвалидность. Очень редко таким больным устанавливается инвалидность II группы, когда, помимо вывиха, присоединяется патология со стороны костей таза и позвоночника и когда труд в производственных условиях недоступен.
Вывихи других локализаций редко дают основание для установления инвалидности, если к данной патологии не присоединились осложнения после проведенного лечения.
Пути реабилитации. При привычном вывихе в плечевом суставе проводят оперативное лечение по специально разработанным методикам.
При врожденном вывихе тазобедренного сустава проводят лечение, как правило, в детском возрасте, которое дает удовлетворительные результаты, если лечение начать до 1 года. У взрослых лечение вывиха тазобедренного сустава представляет определенные трудности. Проводится консервативное лечение по специальным методикам, задача которого — вправление головки бедра и удержание в суставной впадине. При застарелых приобретенных вывихах, когда консервативное лечение не приносит успеха, показано оперативное лечение. Большое значение имеет профессиональное обучение показанным профессиям, а также последующее рациональное трудовое устройство, которое в ряде случаев дает возможность приобретения равноценной профессии.