Клинико-экспертная характеристика. При оценке трудоспособности больных желчнокаменной болезнью важно иметь в виду, что это заболевание — результат многих патологических изменений, происходящих в организме (нарушения обменных процессов, влияющих на состав желчи, нейроэндокринные нарушения, инфекции и др.). Все это необходимо учитывать при экспертизе больных следует помнить, что наличие камней в печени, желчных путях или желчном пузыре может не сопровождаться клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Типичный симптом этого заболевания — болевой, нередко относительно стойкий, на фоне которого возникают приступы печеночной колики. Однако болевой симптом в межприступный период может отсутствовать. В экспертном отношении важна оценка степени выраженности стойкого болевого симптома, частоты и длительности приступов печеночной колики. Следует различать желчнокаменную болезнь с редкими (несколько раз в год), периодическими (1—2 раза в месяц) и частыми (почти еженедельно и чаще) приступами печеночной колики. По характеру приступы могут быть легкими, средней тяжести и тяжелыми, а по длительности — короткими, или легко купирующимися, длительными. Наряду с болевым симптомом при оценке тяжести желчнокаменной болезни следует учитывать степень выраженности диспепсических расстройств, изменений печени, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, нервной системы.
На основании анализа всех клинических проявлений для оценки трудоспособности устанавливается форма течения желчнокаменной болезни (легкая, средней тяжести, тяжелая).
При легкой форме желчнокаменной болезни стойкий болевой симптом либо отсутствует, либо нерезко выражен, приступы желчной колики редкие, короткие и нетяжелые, диспепсические расстройства умеренные, изменения в печени и других органах, связанные с желчнокаменной болезнью, как правило, отсутствуют или незначительны. При средней тяжести периодические приступы продолжительны, умеренны по интенсивности. Если имеются изменения печени или других органов, связанные с желчнокаменной болезнью, то они умеренно выражены. При тяжелой форме желчнокаменной болезни болевой симптом выражен, приступы печеночной колики частые и тяжелые, обычно болезнь сопровождается поражением печени, поджелудочной железы и нередко других органов.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Наряду с оценкой общеклинических симптомов необходимо выявление камней, их размеров, локализации, количества. Во многих случаях это возможно установить рентгенологически (обзорные снимки области печени и желчного пузыря, холеграфия). С помощью холеграфии нередко можно также судить о состоянии желчных протоков, эвакуаторно-моторной функции желчного пузыря, перипроцессах и пр. Обязательным является исследование дуоденального содержимого, позволяющее судить о наличии воспалительных процессов в желчных протоках, желчном пузыре, солевых осадков в желчи.
Для оценки состояния печени обязательным следует считать проведение соответствующих функционально диагностических проб (см. Функциональная диагностика заболеваний печени). При поражениях других органов в связи с желчнокаменной болезнью необходима оценка морфологических изменений и нарушений функций этих органов (см. соответствующие разделы справочника).
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический прогноз, как правило, благоприятен. Трудовой прогноз зависит от формы течения желчнокаменной болезни. При легкой форме подавляющее большинство больных сохраняют трудоспособность, так как им доступны любые работы, не ввязанные с постоянным значительным физическим напряжением н позволяющие соблюдать пищевой режим.
При заболевании средней тяжести больным противопоказано даже эпизодическое значительное физическое напряжение, вынужденное положение тела, приводящее к напряжению брюшного пресса, сотрясение тела, длительная ходьба — все это может вызвать очередной приступ печеночной колики. В связи с тем что у больных данной формой желчнокаменной болезни часто имеются нарушения функций печени, им противопоказана работа, связанная с воздействием токсических веществ, они должны соблюдать более строгий диетический и пищевой режим.
При тяжелой форме желчнокаменной болезни больным недоступна работа в обычных условиях производства, им может быть рекомендована работа на дому.
Критерии определения группы инвалидности. Группа инвалидности определяется в основном формой желчнокаменной болезни и профессиональными факторами. Легкая форма желчнокаменной болезни обычно не приводит больных к инвалидности. При средней тяжести течения многие лица физического труда становятся инвалидами III группы; лица физического труда и многие больные, занимающиеся умственным трудом, могут сохранять трудоспособность при отсутствии в их работе противопоказанных факторов. Большинство больных тяжелой формой желчнокаменной болезни являются инвалидами II группы.
Пути реабилитации. Систематическое лечение, в том числе санаторно-курортное, способствует сохранению трудоспособности или препятствует дальнейшему снижению трудоспособности инвалидов. В определенных случаях, особенно при тяжелой форме желчнокаменной болезни, оперативное лечение может явиться важным фактором восстановления трудоспособности.
Наряду с лечебными мероприятиями очень важно своевременно исключить из условий труда больных противопоказанные моменты и рационально трудоустроить нуждающихся в этом. Если профессии больных таковы, что они будут противопоказаны даже в случае успешного лечения, в том числе оперативного, то целесообразно своевременно рекомендовать переобучение.
Функциональная диагностика заболеваний печени. Основывается на изучении основных процессов, присущих печени в физиологических условиях. Учитывая сложность и многообразие функций печени и участие ее в различных видах обмена, необходимо вести исследование обязательно с применением различных проб, отражающих как можно в большей степени различные функции печени. Следует иметь в виду, что при поражении печени одни ее функции могут быть сохранены, другие в значительной степени нарушены. Суждение о степени нарушения функций печени (незначительное, умеренное, выраженное, значительно выраженное) следует выносить в зависимости от количества нарушенных функций и их глубины.
При оценке трудоспособности таких больных во ВТЭК следует считать обязательной оценку главных функций печени с применением методик, доступных и наиболее распространенных в практике. Обязательно изучение пигментного, углеводного, белкового обмена, антитоксической, протромбинобразующей функций печени. Если возможно, желательно более углубленное обследование, в частности, изучение водного, минерального, витаминного обмена. При изучении пигментного обмена особое внимание следует уделить билирубиновыделительной функции печени, причем с целью диагностики важно изучение количества непрямого билирубина (в норме в крови его количество не превышает 1 мг%) и прямого билирубина (в норме в крови не содержится), а также уробилина мочи (в суточном количестве — до 15 мг%). Желательно выведение кривой выделения уробилина за сутки в 3-часовых порциях мочи (в норме колебания количества уробилина в отдельных порциях не превышают 1 мг%).
Печень занимает центральное место в углеводном обмене, поэтому нарушение углеводного обмена также отражает функции печени. Исследование сахарной кривой недостаточно показательно для функции печени, так как на ее характер значительно влияют состояние нервной, эндокринной систем и ряд других внепеченочных факторов. Следует рекомендовать пробу с галактозой, которая, по-видимому, усваивается только печенью и при поражениях печени в повышенных количествах выделяется с мочой. После приема внутрь 40 г галактозы собирают четыре часовых порции мочи. В норме галактоза обнаруживается лишь в первой порции и немного во второй, а в целом выделяется в количестве, не превышающем 2—2,8 г; по степени увеличения выделения, галактозы с мочой можно судить о выраженности нарушения углеводной функции печени.
Для суждения о нарушениях белкового обмена, в котором роль печени крайне велика, широко распространены многочисленные простейшие пробы на лабильность сывороточных белков: фуксин-сулемовая (реакция Таката—Ара) различной степени выраженности: отрицательная (—), сомнительная ( + ), слабоположительная (++), положительная (+ + + ), резкоположительная (+ + + + ); кадмиевая проба (выражается аналогично предыдущей); сулемовая проба (выражается в миллилитрах раствора сулемы и в норме составляет 1,8—2,2 мл); проба Вельтмана (выражается в числе пробирок, в которых в зависимости от концентрации хлорида кальция наступает помутнение при добавлении сыворотки крови; в норме — это 6—7 пробирок. При поражении печени лента Вельтмана удлиняется до 9—10 пробирок). Формоловая проба на желатинизацию сыворотки при заболеваниях печени нередко указывает на значительное поражение печеночной ткани. Следует подчеркнуть, что все пробы лабильности сывороточных белков не абсолютно специфичны для поражения печеночной ткани и могут быть изменены при ряде заболеваний других органов и Систем, чаще воспалительного, инфекционного, аллергического характера.
Особое значение в оценке белкового обмена приобретает определение белковых фракций в сыворотке крови, особенно методом электрофореза на бумаге. При этом снижение альбуминов, поскольку они вырабатываются печенью, является показателем повреждения печеночных клеток. Общий сывороточный глобулин при поражениях печени, как правило, повышается, следовательно, снижается альбумино-глобулиновый коэффициент. Для паренхиматозных поражений печени характерно повышение γ-глобулина, а иногда β-глобулина.
Изучение протромбинового показателя также может быть использовано как один из печеночных тестов, в частности снижение этого показателя ниже 85% указывает на недостаточный синтез протромбина печеночной тканью. Изучение антитоксической функции печени основывается на широко распространенном методе определения синтеза гиппуровой кислоты (проба Квика—Пыгеля), причем в норме из 4 г бензойнокислого натрия синтезируется не менее 70% гиппуровой кислоты, а при поражениях печени синтез может снижаться весьма значительно. Наряду с приведенными пробами желательно там, где это доступно, исследовать и другие функции печени.
Судить о степени нарушений функций печени следует по их количеству и глубине, причем эта степень должна находить отражение в диагнозе печеночных больных с указанием, какие функции преимущественно нарушены. Все это проливает свет на клинический и трудовой прогноз и является одним из главным критериев оценки трудоспособности.