Клинико-экспертная характеристика. В практике ВТЭК в основном встречаются больные после резекции желудка и гастроэнтеростомии. Наибольшее количество больных оперируются в связи с язвенной болезнью, осложненной или не поддающейся консервативному лечению. Чаще это больные с резекцией желудка, произведенной по методу Бильрот II или его модификацией. Резекция желудка зачастую приводит к восстановлению трудоспособности больных, длительно и безуспешно лечившихся консервативно, даже при тяжелых формах язвенной болезни (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). В подавляющем большинстве случаев операция дает хороший -эффект и не сопровождается какими-либо отрицательными последствиями.
Все же нельзя считать, что резекция желудка является совершенным методом лечения язвенной болезни. После оперативного лечения в течение 1—2 лет нередко наблюдается синдром малого желудка или синдром культи, когда больные ощущают тяжесть, распирание под ложечкой после еды, быструю насыщаемость, тупые боли, отрыжку, тошноту. Иногда развивается демпинг-синдром (агастральная астения). Это понятие собирательное, включающее ряд патологических реакций, связанных с резекцией желудка (гиперосмотический, гипер- и гипогликемический синдромы, синдром пищевой — нутритивной аллергии), его проявления разнообразны. Чаще демпинг-синдром сопровождается общей слабостью после приема пищи, потливостью, тахикардией, тошнотой, иногда рвотой, выраженными вегетативными расстройствами. Такое состояние продолжается 30—50 минут. Демпинг-синдром может часто повторяться, протекать тяжело и приводить к значительной потере веса.
Реже встречаются синдромы приводящей или отводящей петли анастомоза.
Рецидивы язвенной болезни после резекции желудка относительно редки и наблюдаются лишь в тех случаях, когда после резекции сохраняется секреторная функция желудка. После резекции кислотность желудочного сока у 70—80% оперированных падает до нуля.
В экспертном отношении имеют значение и другие возможные осложнения после резекции желудка (перивисцериты, воспалительные процессы кишечника, печени, желчных путей и поджелудочной железы, анемии и некоторые другие — см. соответствующий раздел справочника). Однако наибольшее экспертное значение имеет такое осложнение, как демпинг-синдром.
Гастроэнтеростомия в настоящее время применяется редко, в основном у пожилых, ослабленных больных при технической невозможности резекций. После гастроэнтеростомии осложнения возникают чаще, чем после резекции желудка, и среди них незаживление или рецидивы язвы, возникновение новой язвы, пептическая язва тощей кишки, нарушение функции анастомоза, перивисцериты и др.
Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Учитывая возможные последствия оперативных вмешательств на желудке, при экспертизе трудоспособности важно провести подробное клиническое обследование, исключить путем расспроса больного наличие демпинг-синдрома и других осложнений. Во всех случаях особое значение следует придавать рентгенологическому исследованию для выявления размеров культи желудка, функции анастомоза, состояния слизистой оболочки и т. д. Демпинг-синдром может быть обнаружен с помощью проведения широкого комплекса биохимических исследований (сахарная кривая, белковые фракции крови, электролиты крови и мочи).
Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. При отсутствии осложнений в течение года после оперативного вмешательства прогноз вполне благоприятен, и лицам после резекции желудка показана любая работа, не связанная со значительным физическим напряжением и позволяющая соблюдать пищевой режим, особенно в первые 2 года после оперативного вмешательства. При появлении демпинг-синдрома больные нуждаются в строгом пищевом режиме и дополнительном перерыве после еды в течение 30—50 минут. Но иногда демпинг-синдром повторяется настолько часто и так резко выражен, что больные лишаются возможности работать в обычных условиях производства. При осложнениях энтероколитом, анемией, перивисцеритом клинической и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные виды и условия труда определяются выраженностью этих осложнений (см. соответствующие разделы справочника). При рецидивах язвенной болезни и пептических язвах оценка трудоспособности зависит от степени тяжести процессе (см. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
Критерии определения группы инвалидности. При отсутствии осложнений после оперативных вмешательств на желудке больные обычно трудоспособны и, как правило, после периода временной нетрудоспособности возвращаются на работу по специальности. Некоторые ограничения в труде по заключению лечебных учреждений способствуют адаптации больных и сохранению трудоспособности. При наличии противопоказанных факторов в профессиональном труде и если трудоустройство невозможно без снижения квалификации или объема производственной деятельности, больным устанавливается инвалидность III группы. Наличие у больных выраженного демпинг-синдрома значительно ограничивает трудоспособность и приводит к инвалидности III группы, а у отдельных больных, при значительно выраженном демпинг-синдроме и истощении — к инвалидности II группы. При прочих осложнениях трудоспособность определяется степенью их выраженности (см. соответствующие разделы справочника).
Пути реабилитации. После оперативных вмешательств на желудке в связи с язвенной болезнью, не сопровождающихся осложнениями, больные редко нуждаются в трудоустройстве или переобучении, так как могут выполнять работу по специальности. При осложнениях, сопровождающихся выраженными нарушениями функций, определяющим является активное, иногда оперативное лечение, однако с самого начала должно быть использовано рациональное трудоустройство, желательно без снижения квалификации больного, или переобучение.