Протеинурия

Протеинурия — самый частый и почти обязательный симптом поражения почек или мочевыводящих путей. Идентичность мочевого белка и белка сыворотки крови доказана реакцией преципитации и иммунофоретическими исследованиями.

Новейшими точными методами установлено, что моча здорового человека обычно содержит менее 2 мг‰ и редко более 12 мг‰белка. Большее выделение белка с мочой должно расцениваться как патологическая протеинурия.

Протеинурия чаще всего имеет почечное происхождение. Непочечная протеинурия связана с выделением экссудата, образуемого воспаленной слизистой оболочкой мочевых путей.

Можно допустить, что только очень небольшое количество белка в моче в исключительных случаях (при некрозе канальцев, при распаде опухоли) происходит из самой почечной ткани.

Механизм почечной протеинурии связывают главным образом с повышением проницаемости гломерул.

Прохождение белка через стенку клубочков зависит от состояния базальной мембраны капилляров клубочков (по данным Hall, 1954) и величины пор между ножками подоцитов. С помощью электронной микроскопии (Spirio, 1959, и др.) удалось убедительно доказать, что протеинурия связана с прохождением белка через стенку капилляров клубочков. И если ранее поражение гломерул удавалось обнаруживать только у небольшой части больных липоидным нефрозом, то электронная микроскопия позволяет выявить это поражение во всех случаях нефротического синдрома. Эти изменения выражаются в нарушении строения подоцитов, исчезновении их ножек (педикул) и утолщении базальной мембраны в результате прохождения и отложения белка по обе ее стороны (Spirio, 1959; Movat, Gregor, 1959) (см. рис. 29). Однако в происхождении протеинурии может иметь значение и реабсорбция белка в канальцах.

Повышенная реабсорбция белка в канальцах при протеинурии убедительно доказана рядом исследователей. Так, Oliver с соавторами (1951) в экспериментах показали, что мелкие капли в клетках канальцев, которые раньше считали признаком дегенерации (гиалиново-капельное перерождение), представляют собой реабсорбированный белок и содержат, кроме того, протеолитические ферменты, продуцируемые митохондриями. Kretchmer с соавторами (1954) наблюдали у крыс усиление метаболической активности ферментов в митохондриях канальцевых клеток в процессе реабсорбции белка.

Таким образом, при протеинурии, по-видимому, повышается не только проницаемость клубочкового фильтра для белка, но и его активная реабсорбция клетками канальцев. Однако при массивной протеинурии реабсорбция белка в канальцах может становиться относительно недостаточной.

В целом количество и качество выделяемого с мочой белка зависят от нарушения как фильтрации, так и активной избирательной реабсорбции (главным образом в извитых канальцах). Поэтому в патологических условиях состав белковых фракций мочи не идентичен белковому составу крови.

С тех пор как Bright установил у ряда больных с отеками связь между присутствием белка в моче и анатомическими изменениями в почках, протеинурии придается существенное значение как признаку органического поражения почек. Однако следует отличать протеинурию физиологическую, или функциональную, от патологической протеинурии, являющейся признаком органического заболевания.

Так, протеинурия может появляться при тяжелой физической работе, у спортсменов после марафонского бега. Вдыхание углекислоты может вести к преходящей протеинурии. После введения адреналина также может наблюдаться кратковременная протеинурия.

Экспериментальные и клинические наблюдения показывают также возможность неврогенной протеинурии. Еще Клод Бернар (1885) при уколе в дно IV желудочка мозга наряду с глюкозурией отмечал появление белка в моче. Описана эмоциональная протеинурия во время экзаменов.

Следует указать, что и патологическая протеинурия, обусловленная органическим поражением почек, подвержена значительным колебаниям и зависит от различных экстраренальных факторов: охлаждения, положения тела и т. п.

Установлено, что у больных днем выделяется больше белка, чем ночью.

Концентрация белка в моче и особенно суточное выделение его с мочой могут иметь существенное диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Если белок имеет непочечное происхождение и связан с воспалительной экссудацией при поражении мочевыводящих путей, концентрация его в моче не превышает, как правило, 1‰.

Таким образом, количество белка в моче выше 1 %о уже указывает на почечное происхождение его. При некоторых заболеваниях почек содержание белка в моче может превышать 200‰.

Известное значение в диагностике почечных поражений имеет исследование белковых фракций мочи с помощью электрофореза.

Появление в моче большого количества грубодисперсных белков может указывать, с одной стороны, на более значительное повреждение клубочкового фильтра, а с другой — на недостаточную реабсорбцию белка в связи с глубокими дистрофическими изменениями клеток канальцев.

Наибольшее количество β- и ү-глобулинов содержится в моче больных с липоидно-нефротическим синдромом первичного и вторичного происхождения (Я. П. Цаленчук, 1958, и др.).

На рис. 16 представлена электрофореграмма белков крови и мочи больного хроническим нефритом нефротической формы.

Хотя α-глобулины более мелкодисперсны, чем β- и ү-глобулины, и содержание их в крови при заболеваниях почек, особенно при наличии нефротического синдрома, повышено, в моче α2-глобулин может не обнаруживаться совсем или содержится в значительно меньшем количестве, чем β- и ү-глобулины. Возможно, это связано с тем, что α2-глобулин крови при нефротическом синдроме качественно изменяется, так как содержит значительно больше гаптоглобина, чем в норме.

Рис. 16. Белковые фракции плазмы крови и мочи больного хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом. Электрофореграммы: 1 — плазмы крови здорового человека; 2 — плазмы крови больного; 3 — мочи больного.