Нормальный позвоночник человека не имеет изгибов во фронтальной плоскости, его проекция на эту плоскость приближается к прямой линии. Но все-таки боковые искривления позвоночника встречаются довольно часто; они могут быть выражены в различной степени и обусловлены различными причинами.
Различают пресколиотические формы, когда боковое искривление позвоночника (сколиоз) еще не выражено, а фронтальные кривизны позвоночника неустойчивы и едва намечаются. Эти отклонения во фронтальной плоскости широко распространены у детей. Они легко поддаются коррекции. С другой стороны, различают клинически выраженные фронтальные искривления позвоночника (сколиотическая осанка), носящие патологический характер.
Эти искривления в более легких случаях устраняются разгрузкой и поддаются исправлению, а в более тяжелых случаях сопровождаются деформацией позвонков, реберным горбом и т. п.
Причины сколиозов могут быть как врожденные (например, клиновидные позвонки, асимметричное положение суставных отростков, множественные и комбинированные дефекты позвонков, ребер и др.), так и приобретенные (привычное неправильное положение, невралгические заболевания, травмы, рахит, различные нарушения статики тела и др.).
Степень сколиоза может быть определена по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза. Так, по В. Д. Чаклину, при угле сколиоза 1—10° имеет место сколиоз I степени, при угле 10—25° — сколиоз II степени, при угле 25—50° — сколиоз III степени и при угле больше 50° — сколиоз IV степени. А. Е. Фрумин выделяет очень тяжелые формы сколиозов с углом свыше 75°.
Углы, характеризующие сколиоз, могут быть определены с большой точностью и гониометрическим методом. Оценку сколиоза производят на основании комплекса статистических и динамических показателей (рис. 13).
Рис. 13. Гониометрия фронтальных кривизн позвоночника (схема).
Для измерения фронтальных кривизн позвоночника ножки циркуля-гониометра приставляют к основанию и вершине составляющих сколиоз отрезков. При этом гониометр устанавливается в плоскости, перпендикулярной ножкам циркуля. Определяют угол бокового (фронтального) наклона каждого из этих отрезков позвоночника к вертикали в градусах. Измеряют также углы наклона плеч, нижних углов лопаток и треугольников талии и таза к горизонтали (во фронтальной плоскости). По величине этих углов судят о степени выраженности сколиоза.
Обычно измерение фронтальных кривизн производится в следующих точках: остистые отростки VII шейного, VII грудного и V поясничного позвонков. Если вершина сколиоза совпадает с другими позвонками, то дополнительно измеряют углы наклона к вертикали соответствующих отрезков позвоночника, исходя из того, на какой позвонок приходится вершина сколиоза. Изгиб направо (правосторонний сколиоз) обозначается знаком плюс, изгиб налево (левосторонний сколиоз) — знаком минус. Общий суммарный показатель сколиоза (Sc) равен сумме углов наклона двух отделов позвоночника, составляющих сколиоз (Sс = S1+S2). Если сколиоз правосторонний, перед суммой ставят знак плюс, если левосторонний — знак минус. Чем показатель Sc больше, тем сколиоз больше выражен. При многовершинных (сложных) сколиозах суммарный показатель (Рс) сколиоза равен сумме углов наклона отдельных отрезков позвоночника, составляющих этот сложный сколиоз.
При измерении асимметрии положения плеч определяется угол наклона к горизонтали линии, проходящей через оба акромиона (акромион, или плечевая точка,— точка на наружном крае акромиального отростка лопатки). При более высоком положении правого плеча ставится знак плюс, при более низком — знак минус.
При измерении асимметрии положения нижних углов лопаток определяется угол наклона к горизонтали линии, проходящей через точки нижних углов лопаток. При более высоком положении правой лопатки ставят знак плюс, при более низком — знак минус. Кроме того, для определения степени расхождения лопаток измеряют по линейке циркуля расстояния между их нижними углами.
При измерении асимметрии положения треугольников талии (пространства между линией талии и внутренней стороной опущенной руки) ножки циркуля приставляют к вершинам этих треугольников, лежащих на линии талии. При более высоком положении правого треугольника ставят знак плюс, а при более низком — знак минус.
При измерении асимметрии положения тазовых костей во фронтальной плоскости определяют угол наклона к горизонтали линии, проходящей через тазо-гребешковые точки. При более высоком положении правой стороны таза ставят знак плюс, при более низком — знак минус. Эта асимметрия положения таза обычно имеет место при укорочении одной ноги, при поясничном и грудино-поясничном сколиозе.
При резко выраженных сколиозах, сопровождаемых торсией позвонков, имеют место выраженные реберные горбы и поясничные валики, которые могут быть измерены гониометром при наклоне туловища вперед в положении стоя или лежа. Для этого приставляют ножки циркуля-гониометра к основанию (на линии остистых отростков) и к вершине горба (валика) и определяют угол наклона к горизонтали линии, проходящей через эти опознавательные точки. Для сравнения аналогичное измерение рекомендуется произвести и с противоположной стороны. Сравнение результатов обоих измерений дает полное представление о картине торсии.
При отсутствии сколиоза подвижность позвоночника во фронтальной плоскости (вправо и влево) практически одинакова. Но чем больше сколиоз, тем больше будет разница между амплитудами наклонов вправо и влево. По величине этой разницы можно судить о степени сколиоза. Измерения производят при максимальных наклонах сначала вправо, а затем влево. Определяют углы наклона вправо и влево следующих отделов позвоночника: 1) V поясничный — VII грудной позвонок и 2) VII грудной — VII шейный позвонок: bd и cd углы нижнего и верхнего отделов вправо, bs и Cs — углы наклона тех же отделов влево. Для наглядности могут быть вычислены так называемые динамические показатели сколиоза: 1) динамический показатель кривизны нижнего отдела ДSC2 = bd — bs; 2) динамический показатель кривизны верхнего отдела ДSC1 =cd — cs; 3) общий динамический показатель сколиоза ДSC +2 = Д SC1 +Д SC2. При отсутствии сколиоза величины динамических показателей приближаются к нулю.
При поднимании рук вверх, а также при повисании на руках небольшие фронтальные искривления исчезают. При более значительных искривлениях позвоночника и в этих положениях наблюдается остаточная деформация. При резко выраженных сколиозах и в висячем положении их выраженность не уменьшается.
В случае комбинированных искривлений позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях производят вначале исследование сагиттальных, а затем фронтальных кривизн. В том случае, когда вершины кифозов, лордозов и сколиозов приходятся на остистые отростки различных позвонков, производят дополнительные измерения этих отделов позвоночника.
Оценка фронтальных кривизн позвоночника производится на основании комплекса статических и динамических показателей сколиоза, а также на основании данных клинических (в том числе рентгенологических) исследований. Гониометрические исследования могут выявить различные изменения в форме позвоночника (как в статике, так и в динамике). О торсии позвоночника можно судить лишь косвенно по степени выраженности реберного горба и поясничного валика. Для более точного учета торсии необходимо рентгенологическое исследование. Статические и динамические показатели сколиоза коррелируют друг с другом (r = 0,8).
На основании анализа данных гониометрических и клинических исследований можно предложить следующую схему оценки фронтальных кривизн позвоночника.
I степень — незначительные нарушения осанки во фронтальной плоскости («сколиотическая осанка»). Искривление неустойчиво, едва намечается. Суммарный показатель сколиоза 1—4°. При слабом мышечном тонусе и неблагоприятных условиях позы (например, длительное сидение за партой, несоответствующей росту) эти изменения могут стать более устойчивыми.
II степень — нефиксированный (нестойкий) сколиоз. Фронтальная кривизна позвоночника более выражена, однако устраняется разгрузкой (при поднятии рук или повисании), имеет место разница в подвижности позвоночника вправо и влево. Суммарный показатель сколиоза 5—8°.
III степень — фиксированный сколиоз. При разгрузке получается только частичная коррекция (имеет место остаточная деформация). Намечается ротация позвонков. Однако деформация тел позвонков еще не выражена и реберный горб отсутствует. Суммарный показатель сколиоза 9—15°.
IV степень — резко выраженный фиксированный сколиоз, не поддающийся коррекции. Тела позвонков деформированы; имеют место нерезко выраженные реберный горб и поясничный валик. Разница при наклонах вправо и влево значительна. Суммарный показатель сколиоза 16—23°.
V степень. Тяжелые, осложненные формы сколиоза со значительной деформацией тел позвонков; резко выражены торсии позвонков, реберный горб и валик. Суммарный показатель сколиоза выше 24° (может достигать 45° и более).
Данная классификация сколиозов дана в соответствии с классификацией Шулутко (1963). Однако в практической работе врачи пользуются обычно делением сколиозов на три степени: I степень — нефиксированный сколиоз (5—8°); II степень — фиксированный сколиоз (9—15°); III степень — резко выраженный фиксированный сколиоз (свыше 16°).