Вопрос о возрастных изменениях амплитуд движений в крупных и мелких суставах нижних и верхних конечностей в литературе разработан недостаточно. Можно лишь указать на ряд работ, касающихся возрастных изменений в крупных суставах конечностей (Saario Zanri, 1961).
Нами были произведены гониометрические исследования амплитуд движений в крупных и мелких суставах конечностей у населения Астрахани (2800 человек) в возрасте от 1 года до 84 лет — по 27 различных амплитуд движений в каждой возрастно-половой группе. У детей до 6 лет измеряли амплитуды пассивных движений в суставах, начиная с 7 лет — максимальные амплитуды активных движений.
Результаты вариационно-статистического анализа амплитуд движений правых суставов конечностей представлены в таблицах 25—26. Как и при анализе данных подвижности всех отделов позвоночника, здесь можно выделить три вышеуказанные фазы возрастных изменений амплитуд движений в суставах: 1) фаза увеличения, 2) фаза относительной стабилизации и 3) фаза уменьшения. Отмечается также гетерохронность и различная интенсивность их изменения. У одних амплитуд движений фаза увеличения коротка и продолжается лишь до 2—3-летнего возраста, у других — значительна (до 17—19 лет). Фаза относительно стабильного состояния может продолжаться до возраста 30—59 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уже значительное уменьшение подвижности в суставах. Некоторые амплитуды движений обладают большой интенсивностью изменений, другие изменяются относительно незначительно. Так, например, амплитуда разгибания в лучезапястном суставе в течение индивидуальной жизни человека у лиц мужского и женского пола изменяется на 40,8°, а амплитуда сгибания в этом суставе у мужчин — на 23,3°, у женщин — на 26,7°. Амплитуда разгибания в пястно-фаланговых суставах изменяется у лиц мужского пола на 46,5°, у лиц женского пола — на 43,6°, амплитуда же сгибания в этих суставах — всего на 7,6 и 9,4° соответственно. Большой интенсивностью изменения обладает пронация и супинация в луче-локтевом суставе (42—47°). Половые различия относительно невелики.
Таблица 26. Амплитуды движений в тазобедренных суставах
Дадим краткий анализ возрастных изменений по отдельным суставам.
1. Амплитуда сгибания плечевого сустава увеличивается у мальчиков до 4 лет, у девочек — до 6 лет. Период относительной стабилизации продолжается до 20—29 лет. После 40-летнего возраста наблюдается всевозрастающее уменьшение амплитуды сгибания.
2. Амплитуда разгибания в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 3—6 лет, затем несколько уменьшается. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается с возраста 40—59 лет.
3. Амплитуда отведения в плечевом суставе увеличивается у обоих полов до 7 лет. До 30—39 лет продолжается период относительной стабилизации, а затем начинается всевозрастающее уменьшение этой амплитуды.
4. Амплитуда ротации плеча кнаружи увеличивается у мальчиков и девочек до 3 лет. Относительно стабильный период продолжается до 30—49 лет, а затем подвижность прогрессивно понижается.
5. Амплитуда ротации плеча внутрь увеличивается у обоих полов до 2—3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30—39 лет, а затем происходит более значительное ее уменьшение, особенно в старческом возрасте.
6. Амплитуда сгибания в локтевом суставе увеличивается у лиц обоего пола до 4 лет. Фаза уменьшения начинается с 40—49 лет.
7—8. Амплитуды пронации и супинации в луче-локтевом суставе увеличиваются у мальчиков и девочек до 2—3 лет. При этом в 1—2-летнем возрасте амплитуда пронации больше амплитуды супинации. В последующие годы амплитуда супинации уменьшается в меньшей степени, чем амплитуда пронации, вследствие чего значительно превосходит последнюю. После 50 лет эта разница у обоих полов значительно уменьшается и в старческом возрасте амплитуда пронации опять превосходит амплитуду супинации (рис. 37).
Рис. 37. Возрастные изменения амплитуд пронации и супинации в луче-локтевом суставе у лиц мужского пола.
1 — супинация; 2 — пронация.
9—10. Амплитуды сгибания и разгибания в лучезапястном суставе увеличиваются у обоих полов до 2—3 лет. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания.
11. Амплитуда отведения в лучезапястном суставе увеличивается до 4 лет. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 50—59 лет; в пожилом и старческом возрасте эта амплитуда значительно снижается.
12. Амплитуда приведения в лучезапястном суставе меньше, чем амплитуда отведения. Эта амплитуда увеличивается у обоих полов до 14—16 лет. Фаза уменьшения этой амплитуды начинается лишь в пожилом возрасте (после 60 лет).
13—14. Амплитуды сгибания и разгибания в третьем пястно-фаланговом суставе увеличиваются до 3 лет. В этом возрасте амплитуда разгибания превосходит амплитуду сгибания. В последующие годы амплитуда разгибания снижается в значительно большей степени, чем амплитуда сгибания, особенно начиная с 17—19 лет. Значительное уменьшение амплитуды сгибания происходит лишь после 60 лет (рис. 38).
Рис. 38. Возрастные изменения амплитуд сгибания и разгибания в III пястно-фаланговом суставе у лиц мужского пола.
1 — амплитуда сгибания; 2 — амплитуда разгибания.
15. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при согнутой в коленном суставе ноге увеличивается у мальчиков до 8—9 лет, у девочек — до 5 лет. Относительно стабильная фаза продолжается у обоих полов до 40—49 лет. Значительное уменьшение этой амплитуды начинается после 70 лет.
16. Амплитуда сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленной в коленном суставе ноге (в положении лежа) начинает уменьшаться уже после года; значительное ее уменьшение происходит после 60 лет.
17. Амплитуда разгибания в тазобедренном суставе увеличивается до 17—19 лет, начинает уменьшаться после 40 лет.
18—19. Амплитуды ротации бедра кнаружи и внутрь резко увеличиваются у обоих полов до 3 лет. Амплитуда ротации бедра кнаружи больше, чем внутрь. Фаза относительно стабильного состояния продолжается до 40—49 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд (рис. 39).
Рис. 39. Возрастные изменения амплитуд ротации в тазобедренном суставе у лиц мужского пола.
1 — ротация кнаружи; 2 — ротация внутрь.
20. Амплитуда отведения бедра увеличивается до 5 лет. В последующие годы (особенно после 40—49 лет) эта амплитуда значительно снижается.
21. Амплитуда приведения бедра увеличивается у лиц обоего пола до 14—19 лет. Фаза ее уменьшения начинается с 50—59 лет *.
22. Амплитуда сгибания в коленном суставе увеличивается у обоих полов до 8—9 лет. В последующие годы имеет место сначала незначительное, а затем, начиная с 50—59 лет, все более значительное ее снижение.
23—24. Амплитуды сгибания и разгибания в голеностопном суставе увеличиваются до 3 лет. Относительно стабильный период с небольшим уменьшением этой амплитуды продолжается до 30—49 лет. В возрасте старше 70 лет наблюдается значительное уменьшение этой амплитуды.
25—26. Амплитуда приведения в голено-стопном суставе меньше амплитуды отведения. Увеличение амплитуды приведения продолжается до 2—3 лет, амплитуды отведения — до 6 лет. Значительное уменьшение этих амплитуд начинается с 50-летнего возраста.
27. Амплитуда пронационно-супинационной подвижности в голено-стопном суставе увеличивается до 3 лет. Амплитуда супинации значительно больше амплитуды пронации. С возрастом наблюдается значительное уменьшение этих амплитуд, особенно после 40—49 лет.
На основании вариационно-статистического анализа приведенного материала нами разработаны нормы амплитуд движений в суставах конечностей для различных возрастно-половых групп.
Важное значение имеет применение гониометрической методики исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей в результате бальнеотерапии и функционального лечения (лечебная физкультура) у лиц с заболеваниями и повреждениями органов движения. Исследования могут производиться как до и после отдельных процедур, так и систематически, в течение всего курса лечения (например, через каждые 5 процедур).
Измерение амплитуд движений в суставах непосредственно до и после применения различных процедур имеет значение для сравнительного анализа эффективности восстановления подвижности в результате применения этих процедур. Исследования показывают, что непосредственно после принятия данной процедуры происходит увеличение амплитуды движения в суставах (по отношению к амплитуде движений до принятия этой процедуры). При этом в начале курса лечения это увеличение больше, чем в конце курса его.
Гониометрические исследования амплитуд движений в суставах конечностей, до и после приема серных ванн и грязевых аппликаций без и в комбинации с лечебной гимнастикой (Пятигорск) показали, что восстановление амплитуд движений при комплексном применении бальнеопроцедур и лечебной физкультуры происходит в большей степени, чем при применении одних бальнеопроцедур. Так, например, в результате применения одних серных ванн без лечебной физкультуры большие величины динамики амплитуд движений в коленном суставе (больше 8°) имели место в 5,7% случаев, а в комбинации с лечебной физкультурой — в 33,4% случаев.
Исследования изменений амплитуд движений в суставах конечностей под влиянием функционального лечения (лечебная физкультура) были проведены нами в эвакогоспиталях Свердловской области во время Великой Отечественной войны (В. А. Гамбурцев, 1952). Обработка материала этих исследований (более 1000 случаев) показала, что восстановление подвижности в результате лечения в простейшем виде происходило согласно уравнению параболы 2-го порядка. Для каждого вида поражения удалось установить типичные средние данные восстановления движений в суставах. Это давало возможность более глубоко анализировать динамику восстановления движений за тот или другой отрезок времени (рис. 40).
Рис. 40. Динамика амплитуд движений в голеностопном суставе под влиянием функционального лечения в госпитале.
По интенсивности и срокам восстановления подвижности в суставах можно выделить три типа динамики увеличения амплитуд: с высокими, средними и низкими темпами восстановления функции.
Если темпы восстановления движений по данным гониометрических исследований низки, то необходимо изменить методику лечения. Одна из задач врача — выявление и устранение факторов, тормозящих восстановление движений.
Анализ гониометрических показателей восстановления движений в коленном суставе при переломах бедер в результате комплексного лечения показывает, что темпы улучшения двигательной функции зависят от локализации и характера травмы и методики лечения. При переломах средней трети бедра в сравнительно большом проценте случаев встречались типы кривых как с высокими, так и с низкими темпами восстановления. При переломах нижней трети бедра наблюдались виды кривых со средними и низкими темпами восстановления. Вариабельность результатов при повреждении диафиза бедра можно объяснить наличием, с одной стороны, случаев со значительным разрушением кости на большом протяжении, что требовало длительной иммобилизации, а с другой — наличием более легких повреждений.
Приводим несколько примеров.
1. Больной А-ов. Диагноз: крупнооскольчатый перелом верхней прети левого бедра. Поступил в эвакогоспиталь через 2 месяца после ранения. Констатировано полное отсутствие подвижности в левом коленном суставе. Через 30 дней применения лечебной гимнастики амплитуда движений в коленном суставе достигла 45°. В дальнейшем вследствие осложнения остеомиелитом и двух секвестротомий имело место временное снижение подвижности. После применения интенсивного функционального лечения через 3 месяца лечения в госпитале подвижность в коленном суставе увеличилась до 70°, через 4 месяца-до 90° (больной стал ходить на костылях, наступая на ногу), через б месяцев — до 100° (ходил с палочкой), через 6 месяцев —до 116°. Через 220 дней больной был выписан в часть с нормальной амплитудой движения в коленном суставе (140°). Восстановление движений шло со средней интенсивностью (2-й тип).
2. Больной Гр-ов. Огнестрельный перелом средней трети правого бедра. В результате активного функционального лечения амплитуда движений увеличилась через 25 дней с 20 до 140°. Восстановление движений шло с высокой интенсивностью (1-й тип).
3. Больной Ф-ов. Перелом верхней трети левого бедра. В результате недостаточного функционального лечения через 100 дней лечения в госпитале амплитуда движений в коленном суставе увеличилась с 0 до 40° [малая интенсивность восстановления движений (3-й тип)]. После применения более интенсивного функционального лечения подвижность увеличилась через 45 дней до 108°.
При повреждении периферических нервов особенностью методики измерения амплитуд активных движений является необходимость учета самых незначительных сдвигов в восстановлении подвижности, ибо они характеризуют начало регенерации нерва. Кроме измерений амплитуд активных движений, здесь для учета неврогенных контрактур необходимо производить измерение и амплитуд пассивных движений.
В практике работы имели место случаи, когда в результате недостаточной дозировки и неправильного подбора средств лечения увеличение подвижности в суставах было незначительным, но стоило только изменить методику лечения, как его эффективность значительно возрастала.
* Амплитуды движений в тазобедренном суставе у детей в возрасте от 1 года до 3 лет исследованы Р. И. Асфанбиаровым (1960).