Вопрос о зависимости между величиной продукции гормонов яичников и особенностями гистологической картины эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях изучен недостаточно, несмотря на значительное число исследований в этой области.
В литературе имеются данные о том, что гиперплазия эндометрия обусловлена повышенной стимуляцией эстрогенными гормонами (Siebke, 1929; Hisaw, Leonard, 1930; Gavaller, 1959, и др.). В противоположность этим наблюдениям Besserer (1951), Eichenberger (1951), Naric и Rockenschaub (1951), Gitsch и Seibert (1954) считают, что при продолжительном воздействии даже умеренные количества эстрогенов могут привести к железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. Результаты клинических исследований этих авторов соответствуют экспериментальным данным Parkes (1935), который получил гиперплазию эндометрия у кастрированных мышей после длительных инъекций эстрогенов в меньших количествах, чем необходимо для вызывания фазы пролиферации.
Kellar и соавторы (1959) обнаружили синхронность между уровнем выделения эстрогенов и пролиферацией эндометрия. Так, при постоянной суточной экскреции эстрогенов около 30 мкг в течение нескольких недель у больных возникала железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.
Аналогичные изменения слизистой оболочки матки имели место и при колеблющемся характере экскреции эстрогенных гормонов. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений, при которых в эндометрии находили пролиферативные изменения, наблюдались при суточной экскреции эстрогенов в пределах 10—25 мкг.
Ruglewicz и Sass (1956) на основании данных гистологического исследования эндометрия и яичников, удаленных по поводу тяжелых рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений у больных климактерического возраста, полагают, что реакция слизистой оболочки матки на действие эстрогенов зависит от какого-то добавочного фактора, имеющего решающее значение в осуществлении специфической ответной реакции эндометрия на действие эстрогенов.
Для установления зависимости между гистологической картиной эндометрия и количеством экскретируемых с мочой эстрогенов у 43 больных гистологическое исследование эндометрия было проведено после предварительного определения эстрогенов в 48-часовых порциях мочи на протяжении 4—5 недель. У 21 больной одновременно в моче определяли количество прегнандиола. После эндокринного обследования 12 больным в первые дни кровотечения было произведено диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия. Трем больным при регулярном наступлении кровотечений выскабливание матки было сделано за 2—3 дня до ожидаемого кровотечения. Если дисфункциональное маточное кровотечение начиналось после фазы временной аменореи, то обычно выскабливание производили в конце 4-й или начале 5-й недели. В фазе аменореи диагностическое выскабливание было сделано 15 больным. При ациклических маточных кровотечениях у 13 больных гистологическое исследование соскоба эндометрия осуществлялось в различные периоды кровотечения.
Из 43 больных у 39 дисфункциональные маточные кровотечения были ановуляторными. У 4 женщин причина маточного кровотечения была обусловлена неполноценностью желтого тела (в этих случаях нельзя было исключить лютеинизацию нелопнувшего фолликула).
| Гистологическая картина эндометрия | Число больных | Среднее количество общих эстрогенов, мкг в сутки | |||||
| 10 | 10,1-15 | 15,1-20 | 20,1-25 | 25,1-30 | 30 | ||
| Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Железистая гиперплазия с секреторными изменениями Пролиферация Неполноценная фаза секреции Соскоб не получен |
9 10 2 13 4 1 |
— — — — 1 1 |
— — — 6 — — |
2 3 — 5 — — |
3 2 — — — — |
4 1 — 1 1 — |
— 4 2 1 2 — |
| Всего . . . | 39 | 2 | 6 | 10 | 5 | 7 | 9 |
В таблице 2 приведены данные об особенностях гистологического строения эндометрия и экскреции эстрогенов. Как видно из таблицы, у 5 больных относительно высокая экскреция эстрогенов сочеталась с возникновением железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. У других 5 больных железисто-кистозная гиперплазия сопровождалась невысокими средними показателями выделения эстрогенов в моче.
Эти наблюдения подтверждают точку зрения на то, что железисто-кистозная гиперплазия эндометрия может возникнуть не только при высоком типе экскреции эстрогенов, но и под влиянием длительной эстрогенной стимуляции при сравнительно небольшой продукции гормонов.
Maroudis и соавторы (1957) на основании обследования 27 женщин различного возраста с гиперплазией эндометрия пришли к заключению, что это состояние слизистой оболочки матки не во всех случаях было вызвано гиперэстрогенемией.
А. Ф. Златман и Н. В. Свечникова (1960) при сопоставлении особенностей гистологической картины эндометрия (железистая и железисто-кистозная гиперплазия) с экскрецией суммарных эстрогенов мочи установили, что наблюдаемые изменения слизистой оболочки матки не были связаны с гиперэстрогенемией; более того, у некоторых больных отмечалось уменьшение продукции эстрогенов.
Bret, Duperrat и Vittoz (1950) приводят наблюдения, когда у женщин старше 40 лет при нормальном уровне половых гормонов слизистая оболочка матки находилась в состоянии атрофии.
Как было указано выше, железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия наблюдалась нами как у больных с высоким содержанием эстрогенов в организме, так и с относительно низкими показателями экскреции этих гормонов. На основании результатов наших исследований мы не можем согласиться с заключением Brown, Keller, Matthew (1959), Brown (1960), установивших прямую зависимость между высоким уровнем эстрогенов и возникновением железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.
Пролиферация эндометрия была нами обнаружена у 10 больных (из 13) при колебаниях экскреции эстрогенов от 11,1 до 20 мкг в сутки. Такие уровни эстрогенов были в состоянии вызвать пролиферативные изменения в эндометрии.
В исследованиях Brown и соавторов (1959), Kellar и соавторов (1959) пролиферативные изменения в эндометрии при ановуляторных менструациях были выявлены при экскреции общих эстрогенов от 10 до 25 мкг в сутки.
Мы наблюдали пролиферативные изменения в эндометрии у 2 больных с дисфункциональными маточными кровотечениями при высоком уровне эстрогенов, превышающем в среднем 25 мкг в сутки.
У одной больной пролиферация эндометрия была обнаружена при типе экскреции эстрогенов с выраженным подъемом, напоминающим овуляционный пик, при этом выделение общих эстрогенов составляло в среднем 37,1 мкг в сутки. По-видимому, у данной больной была нарушена чувствительность эндометрия к воздействию эстрогенных гормонов. Характерно, что у этой же больной отмечалась нарушенная рецепция шейки матки к эстрогенным влияниям (несмотря на высокое содержание эстрогенов, реакция кристаллизации шеечной слизи была выражена слабо).
У второй больной при содержании в суточной моче суммарных эстрогенов 28,1 ±0,4 мкг, эстриола 14,0±1,8 мкг, эстрона 8,6±1,2 мкг, эстрадиола 5,5±0,9 мкг эндометрий находился в фазе пролиферации.
Мы полагаем, что в этих двух наблюдениях отсутствие железисто-кистозной гиперплазии можно объяснить нарушением чувствительности эндометрия к эстрогенам. Поэтому у одних женщин небольшие количества эстрогенов в состоянии вызвать гиперплазию эндометрия, у других же эти изменения слизистой оболочки матки отсутствуют даже при выраженной гиперэстрогенемии.
Неполноценная секреторная фаза эндометрия выявлена у 4 больных, при этом у 3 больных имелось относительно высокое, а у одной — низкое содержание эстрогенов в моче. У одной больной соскоб из полости матки получить не удалось (выскабливание было произведено на 40-й день после прекращения кровотечения). Экскреция эстрогенов у данной больной находилась на низком уровне. Так, в суточной моче экскретировалось в среднем суммарных эстрогенов 4,9 ±0,7 мкг, эстриола 2,0± 0,3 мкг, эстрона 1,7±0,3 мкг, эстрадиола 1,2±0,2 мкг. Такие низкие показатели выделения эстрогенов даже при их длительном воздействии были, по-видимому, не в состоянии вызвать пролиферативные изменения в эндометрии.
Из 25 больных, которым диагностическое выскабливание матки производил во время кровотечения, ни у одной не были получены некротические изменения в эндометрии. Сказанное относится даже и к тем больным, у которых уровень эстрогенов в организме был высоким. По-видимому, механизм возникновения кровотечения в данном случае был обусловлен какими-то другими изменениями в эндометрии, происходящими под влиянием эстрогенной стимуляции.
В таблице 3 показана зависимость гистологической картины эндометрия от типа экскреции эстрогенов.
| Гистологическая картина эндометрия | Число больных | Тип экскреции эстрогенов | ||||
| постоянно низкий | постоянно высокий | восхо- дящий |
колеблю- щийся |
с широким и высоким максимумом | ||
| Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Железистая гиперплазия с секреторными изменениями Пролиферация Неполноценная фаза секреции Соскоб не получен |
9 10 2 13 4 1 |
2 2 — 8 1 1 |
1 2 1 — 1 — |
3 2 — — 1 — |
2 3 1 2 — — |
1 1 — 3 1 — |
| Всего ... | 39 | 14 | 5 | 6 | 8 | 6 |
Из данных таблицы 3 следует, что железистая и железисто-кистозная гиперплазии эндометрия могут наблюдаться при различных вариантах экскреции эстрогенов с мочой. Пролиферация эндометрия не встречалась при высоком и восходящем типе экскреции эстрогенов. Если у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями гистологическое исследование соскобов эндометрия свидетельствовало о пролиферативных изменениях, то можно предполагать, что у этих больных кровотечение возникло на фоне низкой эстрогенной стимуляции, за исключением больных с нарушенной рецептивной способностью эндометрия к эстрогенным гормонам.
У 4 больных (из 43) неполноценная фаза секреции была, видимо, связана с недостаточной продукцией прогестерона неполноценным желтым телом, развившимся после овуляции или в результате лютеинизации нелопнувшего фолликула.
Из изложенного следует, что по гистологическому строению эндометрия, полученного у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями ановуляторного характера, невозможно с достаточной точностью судить о количестве эстрогенов, продуцируемых в организме.