Анальгетические средства

Анальгетические средства (Analgetica; от греч. отрицательной приставки an- и algos — боль) — это нейротропные вещества центрального действия, главный эффект которых состоит в избирательном подавлении болевой чувствительности без угнетения чувствительности других видов, без утраты сознания. Болеутоляющий эффект анальгетических средств независим от снотворного эффекта, присущего некоторым из них. По типу действия анальгетические средства делятся на две группы.
1. Наркотические анальгетические средства (группа морфина) включают: производные фенантрена — морфин (см.), текодин (см.), гидрокодон (см.), героин (в СССР не применяется в связи с токсичностью и высокой способностью вызывать пристрастие). Сюда же примыкают опий и его препараты, главным действующим началом которых является морфин; производные фенилпиперидина — промедол (см.), изопромедол, лидол (в СССР не применяется, так как вытеснен близким по действию и имеющим преимущества промедолом); производное гептанона — фенадон.

2. Ненаркотические анальгетические средства (анальгетические и жаропонижающие) включают производные пиразола — амидопирин (см.), анальгин (см.), антипирин (см.), бутадиен (см.); производное анилина — фенацетин (см.); производные салициловой кислоты (салицилаты) — салицилат натрия, ацетилсалициловая кислота; цинхофен, сходный по действию с салицилатами.

Анальгетические средства группы морфина являются наиболее сильными болеутоляющими средствами. В соответствующих дозах они способны подавить или резко ослабить болевые ощущения почти любой интенсивности и любого происхождения, в том числе боли, связанные с заболеваниями внутренних органов, что отличает их от ненаркотических анальгетических средств. Наибольшей анальгетической активностью обладает фенадон, превосходящий в этом отношении морфин и другие препараты в несколько раз. Болеутоляющее действие анальгетических средств группы морфина связано с их угнетающим влиянием на афферентные системы мозга. Главную роль при этом играют нарушения функции таламокортикальных проекционных систем, захватывающие ассоциативные и неспецифические ядра таламуса, и их связи с корой головного мозга. Имеет место блокирование части афферентных путей и в нижележащих отделах мозга. Одновременно с болевыми ощущениями анальгетические средства группы морфина подавляют и другие отрицательные ощущения и эмоции, обусловленные физическими (утомление, голод, жара и т. п.) или психическими (страх, тревога, подавленность) причинами, создавая своеобразное состояние эйфории —  ощущение физического и душевного комфорта, благополучия. Это свойство анальгетических средств группы морфина обусловливает опасность появления болезненного пристрастия к ним — наркомании. Препараты этой группы отчетливо влияют на интеллектуальную сферу человека. При умеренных дозах может наблюдаться оживление фантазии и восприятий, облегчение выполнения нетрудной умственной работы. Вместе с тем затрудняется напряжение мысли и сосредоточение внимания, ослабляется самоконтроль. При больших дозах развивается угнетение высшей нервной деятельности. Всем анальгетическим средствам группы морфина в той или иной мере присуще снотворное действие, что дает основание обозначать эту группу веществ также термином наркотические анальгетические средства.

Анальгетические средства группы морфина оказывают прямое угнетающее действие на дыхательный центр, выражающееся в первую очередь в урежении дыхания. Глубина дыхания при умеренных дозах анальгетических средств обычно не снижается или лишь слегка увеличивается, так что легочная вентиляция не претерпевает существенных изменений. При увеличении доз, а также в результате внутривенного введения происходит уменьшение минутного объема дыхания вследствие снижения его глубины и резкого урежения. Это свойство наиболее выражено у морфина и фенадона, что делает нежелательным применение их у пациентов с угрозой дыхательной недостаточности и при обезболивании в родах в связи с опасностью асфиксии плода. В таких случаях предпочтительно назначать другие анальгетические средства этой группы — промедол, текодин. Анальгетические средства группы морфина понижают возбудимость кашлевого центра. При действии этих веществ может наблюдаться брадикардия, связанная с повышением тонуса блуждающих нервов. Этот побочный эффект может быть устранен атропином. Довольно постоянным центральным эффектом является сужение зрачков, имеющее диагностическое значение при остром и хроническом отравлении. Часто наблюдается другой побочный центральный эффект — тошнота и рвота.

Все анальгетические средства группы морфина оказывают выраженное, хотя и неодинаковое, действие на гладкую мускулатуру. Производные фенантрена усиливают сокращения мускулатуры желчевыводящих путей, бронхов, матки, сфинктеров мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта. Последнее в сочетании с угнетением секреции пищеварительных желез и ослаблением перистальтики кишечника приводит к запорам. Прямое действие производных фенилпиперидина на гладкую мускулатуру состоит в ослаблении ее сокращений, что особенно хорошо выражено на фоне спазмов (спазмолитическое действие). Промедол расслабляет мускулатуру шейки матки при родах, вызывая ускорение этого акта. Прямое расслабляющее действие фенадона на гладкую мускулатуру кишечника обычно маскируется центрогенным эффектом: возбуждение центра блуждающих нервов приводит к усилению перистальтики.

В условиях повторного применения наркотических анальгетических средств ярко выражен феномен привыкания, состоящий в развитии устойчивости (толерантности) организма к действию этих веществ. Особенно быстро снижаются болеутоляющий и снотворный эффекты применяемой дозы, угнетение дыхания и кашлевого центра. Достижение первоначального эффекта требует прогрессивного повышения дозы. Наблюдается явление перекрестного привыкания: возникновение толерантности не только к применяемому средству, но и к другим препаратам той же группы.

Показаниями к применению анальгетических средств  группы морфина являются главным образом боли различного происхождения — травматические, связанные с оперативными вмешательствами, злокачественными новообразованиями, с заболеваниями, сопровождающимися спазмом гладкой мускулатуры (кишечные, почечные, печеночные колики), болевой синдром при инфаркте миокарда, тяжелые невралгии. Препараты этой группы широко используются при обезболивании в родах и в качестве пренаркотических средств. Они входят в состав так называемых литических коктейлей. Применение наркотических анальгетических средств перед операцией уменьшает психическое напряжение, беспокойство пациентов, страх ожидания боли. Сравнительно редко применяются эти препараты для устранения одышки, связанной с чрезмерно повышенной возбудимостью дыхательного центра (сердечная астма, отек легких), и лишь в исключительных случаях — как противокашлевое средство. При заболеваниях кишечника (перитоните, повреждениях стенки кишечника, некоторых поносах) анальгетические средства группы морфина — преимущественно препараты опия — применяются для снижения перистальтики кишок. При выборе наркотических анальгетических средств следует исходить из индивидуальных особенностей отдельных представителей этой группы, их относительной болеутоляющей активности, наличия побочных видов действия, которые выражены у разных препаратов в неодинаковой степени (см. статьи об отдельных препаратах). Одним из главных факторов, влияющих на практическое применение анальгетических средств этой группы в целом, является присущая им способность вызывать пристрастие. В этом отношении все наркотические анальгетические средства опасны, и опасность тем больше, чем выше анальгетическая активность препарата. Профилактика наркоманий требует от врача соблюдения определенных правил при назначении наркотических анальгетических средств.  К этим средствам следует прибегать только в тех случаях, когда все другие мероприятия по устранению болей оказываются недостаточно эффективными. Необходимо избегать регулярности дачи препаратов (в одни и те же часы), стремясь к возможно большим интервалам. Желательно не ставить больного в известность о том, какой препарат он получает. Необходимо строго выполнять специальные инструкции по хранению, транспортировке и отпуску наркотических анальгетических средств. Общими противопоказаниями к применению анальгетических средств  группы морфина являются: старческий возраст, состояние общего истощения, дыхательная недостаточность. Не назначаются эти препараты и детям до двух лет.

Острое отравление наркотическими анальгетическими средствами характеризуется развитием коматозного состояния, коллапса и резкого угнетения дыхания, сужением зрачков, сменяющимся их расширением при асфиксии. Лечение состоит в промывании желудка (лучше с добавлением марганцовокислого калия, активированного угля), введении солевых слабительных, назначении аналептиков (коразол, кордиамин, кофеин, камфора). Особую ценность представляет налорфин (см.)— физиологический антагонист наркотических анальгетических средств, близкий по химической структуре к морфину. Очень эффективны кислородная терапия, искусственное дыхание. Рекомендуется согревание больного, перемена положения тела, катетеризация мочевого пузыря.

Хроническое отравление анальгетическими средствами  — см. Наркомании.

Ненаркотические анальгетические средства обладают относительно слабой (по сравнению с препаратами группы морфина) болеутоляющей активностью. Кроме того, они эффективны преимущественно при мышечных, суставные, головных болях, невралгиях и т. п. и малоэффективны при болях, связанных со значительными травмами и заболеваниями внутренних органов. Действие веществ этой группы направлено, по-видимому, на центры болевой чувствительности в зрительном бугре. Ненаркотические анальгетические средства не обладают снотворным действием, не влияют на интеллектуальную и эмоциональную сферы и не оказывают, таким образом, эйфорического действия. Они лишены также всех других центральных эффектов, характерных для наркотических анальгетических средств, и не влияют на гладкую мускулатуру. Ненаркотические анальгетические средства действуют на центры теплорегуляции, в результате чего усиливается теплоотдача и снижается температура тела. Этот эффект при применении терапевтических доз наблюдается только в условиях лихорадки.

Наиболее широкое практическое применение находит болеутоляющее действие ненаркотических анальгетических средств. Для достижения лучшего эффекта часто используют комбинированные препараты, включающие несколько веществ данной группы, иногда в сочетании с барбитуратами, кофеином. Использование этих анальгетических средств в качестве жаропонижающих ограничено; снижение температуры при их помощи считается целесообразным только в тех случаях, когда лихорадочные явления приобретают чрезмерную, опасную для организма интенсивность. Салицилаты и производные пиразола обладают противоревматическими и противовоспалительными свойствами и широко применяются для лечения острого суставного ревматизма. Эти препараты, особенно бутадион, эффективны также при лечении инфекционных и подагрических артритов.

При длительном применении ненаркотических анальгетических средств, особенно в больших дозах, могут возникать различного рода побочные эффекты: кожные аллергические реакции, диспептические явления, боли в области желудка, геморрагии (при употреблении салицилатов, бутадиона), ослабление слуха, шум в ушах, галлюцинации (от салицилатов), метгемоглобинемия (от фенацетина). Наиболее опасный токсический эффект — гранулоцитопения и агранулоцитоз вследствие поражения костного мозга — наблюдается иногда при применении производных пиразола.

При лечении этими препаратами необходим врачебный контроль, исследование крови (при применении бутадиона — каждые 5—7 дней).