Анестезия челюстно-лицевой области. Для обезболивания при операциях на альвеолярном отростке и челюстях применяют инфильтрационную и проводниковую анестезию [1—2% раствор новокаина с добавлением одной капли адреналина (1:1000) на 2 мл анестезирующего раствора].
Для обезболивания мягких тканей лица достаточно 0,5% раствора новокаина с добавлением 5 капель раствора адреналина 1 : 1000 на 100 мл анестезирующего раствора.
Инфильтрационную анестезию применяют при операциях на мягких тканях лица, а также на верхней челюсти, где тонкая и пористая кортикальная пластинка позволяет анестезирующему раствору диффундировать в толщу кости. На нижней челюсти эта анестезия не эффективна и показана лишь при оперативных вмешательствах в области резцов, клыков и премоляров.
Иглу при проведении инфильтрационной анестезии вкалывают под углом 30—40° в слизистую оболочку преддверия полости рта выше (на верхней челюсти) или ниже (на нижней челюсти) уровня верхушек корней зубов так, чтобы скошенная часть иглы была обращена к кости (рис. 15). Для выключения нервных стволиков на небной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти обезболивающий раствор вводят с небной стороны в месте перехода альвеолярного отростка в небный. На нижней челюсти для обезболивания язычной поверхности альвеолярного отростка раствор новокаина вводят в место перехода слизистой оболочки дна рта на альвеолярный отросток.
Рис. 15. Положение иглы при проведении инфильтрационной анестезии.
Проводниковую анестезию применяют при обширных вмешательствах на челюстях (резекция челюсти, остеотомия, гайморотомия и др.), а также при удалении зубов, особенно на нижней челюсти, где инфильтрационная анестезия не эффективна (при удалении моляров).
При операциях на верхней челюсти применяют следующие виды проводниковой анестезии.
1. Туберальная анестезия. Анестезирующее вещество вводят в область бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных нервов. При внутриротовом способе (рис. 16,2) рот больного полуоткрыт, щеки отводят шпателем кнаружи, иглу вкалывают в переходную складку преддверия полости рта над вторым верхним моляром позади скуло-альвеолярного гребня. Шприц отводят кнаружи, иглу продвигают кнутри и кверху на глубину 1,5—2 см по кости, непрерывно вводя раствор (1,5—2 мл) во избежание ранения крылонебного венозного сплетения. При внеротовом способе (С. Н. Вайсблат) иглу вкалывают через кожу под передним отделом скуловой кости в сагиттальном направлении на глубину 2,5 см, где нащупывают бугор верхней челюсти. При туберальной анестезии обезболиваются три верхних моляра, альвеолярный отросток и слизистая оболочка наружной поверхности альвеолярного отростка в пределах указанных зубов, а также наружная и задняя стенки верхнечелюстной пазухи.
2. Инфра орбитальная анестезия. При внутриротовом способе указательным пальцем левей руки фиксируют область подглазничного отверстия под возвышением на нижнеглазничном крае (скуло-челюстной шов), вводят анестезирующее вещество в подглазничное отверстие, где проходит подглазничный нерв и расположены отходящие от него верхние передние и верхний средний альвеолярные нервы, большим пальцем поднимают верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки между первым и вторым резцами и, постепенно вводя обезболивающий раствор, продвигают ее вверх и кнаружи по направлению пальца, фиксирующего подглазничное отверстие. Достигнув кости в области собачьей ямки, кончиком иглы несколько выше находят вход в подглазничное отверстие (рис. 16,2). Иглу продвигают в канал на глубину до 7—10 мм и вводят 0,5—0,75 мл раствора новокаина.
Рис. 16. Положение шприца и направление иглы при различных способах проводниковой анестезии челюстно-лицевой области: 1 — туберальная анестезия (внутриротовой способ); 2 — инфраорбитальная анестезия (внутриротовой способ); 3 — то же (внеротовой способ); 4 — палатинальная анестезия; 5 — подскуловой способ анестезии второй ветви тройничного нерва (внеротовой способ); 6 — мандибулярная анестезия (внутриротовой способ); 7 — торусальная анестезия (по М. М. Вейсбрему); 8 — ментальная анестезия (внутриротовой способ).
При внеротовом способе находят место подглазничного отверстия и фиксируют его указательным пальцем левой руки так же, как и при внутриротовом способе. Иглу вкалывают через кожу на 1 см ниже и кнутри от фиксированного пальцем места расположения подглазничного отверстия (рис.16, 3), а дальше действуют так же, как и при внутриротовом способе. Обезболивание при инфраорбитальной анестезии захватывает альвеолярный отросток в области резцов, клыка, обоих премоляров, слизистую оболочку наружной поверхности этого участка альвеолярного отростка, передне-боковую стенку верхней челюсти и мягкие ткани подглазничной области, крыло носа и половину верхней губы.
3. Палатинальная анестезия. Анестезирующее вещество вводят в большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии (рис.16, 4), соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка (рот больного широко открыт). Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5—0,75 мл раствора новокаина. Обезболиваются мягкие ткани половины твердого неба до уровня клыка.
4. Резцовая анестезия. Анестезирующий раствор вводят в резцовое отверстие — место выхода носо-небного нерва. При внутриротовом способе иглу вкалывают в вертикальном направлении в область резцового сосочка или сбоку от него (рот больного широко открыт), продвигают до кости, находят резцовое отверстие, продвигают иглу в канал на глубину 0,5—0,75 см и вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивается передний отдел твердого неба, обычно в области центральных и боковых резцов.
При внутриносовом способе раствор вводят у основания перегородки носа с обеих сторон или в носовые ходы вставляют тампоны, смоченные 2—5% раствором дикаина или 10% раствором кокаина с адреналином.
5. Для обезболивания II ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы (как при туберальной анестезии), доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл новокаина.
С. Н. Вайсблат предложил подскуловой способ. Иглу вкалывают через кожу под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем глазницы (траго-орбитальная линия) в сагиттальном направлении и продвигают ее до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка основной кости. Глубину введения иглы ограничивают насаженным на иглу кусочком стерильной резинки. Затем иглу несколько вытягивают и перемещают ее кпереди, на замеренную глубину, достигая крыло-небной ямки, где вводят 2—4 мл новокаина (рис. 16, 5). При анестезии глазничным путем (по Войно-Ясенецкому) иглу вкалывают через кожу под нижним веком на уровне средней части нижнего края глазницы и, проведя ее по кости дна глазницы через нижнеглазничную щель, на глубине 3—3,5 см попадают в крыло-небную ямку, где вводят обезболивающий раствор.
При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной анестезии, продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см.
При операциях на нижней челюсти применяют следующие способы проводниковой анестезии.
1. Анестезирующий раствор вводят в область нижнечелюстного отверстия. При внутриротовом способе иглу вкалывают кнаружи от крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жевательных поверхностей нижних моляров, где указательным пальцем нащупывают костный гребень. Шприц располагают поперек рта на уровне первого моляра противоположной стороны (рис. 16, 6). На глубине 0,7 см вводят 0,5 мл раствора новокаина для выключения язычного нерва, затем на глубине 2—2,5 см в области нижнечелюстного отверстия еще 2 мл раствора для выключения нижнеальвеолярного нерва. Обезболиваются слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка, половина дна полости рта, передние две трети языка, зубы и альвеолярный отросток. Учитывая, что слизистая оболочка наружной поверхности альвеолярного отростка в области первого и второго моляра иннервируется щечным нервом, следует ввести анестезирующий раствор в переходную складку нижнего свода преддверия полости рта в области этих зубов. При мандибулярной анестезии по А. Е. Верлоцкому иглу вкалывают в наружную часть крыловидно-челюстной складки, не нащупывая места вкола пальцем.
При внеротовом способе (рис. 17) иглу вкалывают через кожу под нижним краем нижней челюсти кпереди от угла ее на 1—2 см (голова больного повернута) и продвигают на глубину 3,5—4 см параллельно заднему краю ветви нижней челюсти, соблюдая контакт с костью, и вводят 3—4 мл новокаина.
Рис. 17. Мандибулярная проводниковая анестезия подчелюстным путем: 1 — правосторонняя; 2 — левосторонняя.
При торусальной анестезии по М. М. Вейсбрему анестезирующий раствор вводят в область нижнечелюстного возвышения для выключения нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.
Шприц вводят в поперечном направлении (рот больного широко раскрыт), иглу вкалывают на 0,5 см ниже жевательных поверхностей верхних моляров, кпереди от крыловидно-челюстной складки (рис. 16,7). На глубине 0,5—2 см игла упирается в кость (torus mandibulae), где вводят 1,5 мл раствора; при выведении иглы на несколько миллиметров вводят еще 0,5—0,75 мл раствора. При этом способе нет необходимости делать дополнительную анестезию по переходной складке.
При внутриротовом способе ментальной анестезии иглу вкалывают в переходную складку на дне свода преддверия на уровне первого нижнего моляра и проводят сверху вниз и кпереди; на глубине 1 —1,5 см нащупывают подбородочное отверстие, расположенное между корнями премоляров (рис. 16, 8) и вводят в канал 0,5—0,75 мл раствора новокаина.
При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу несколько выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, направляют вкол и нащупывают отверстие концом иглы так же, как и при внутриротовом способе. Выключается болевая чувствительность в области клыка и премоляров. Для полного обезболивания в этой области необходимо произвести инфильтрационную анестезию с язычной стороны в области соответствующих зубов.
2. Обезболивание всей III ветви тройничного нерва производят на основании черепа в области овального отверстия. Иглу вкалывают под скуловую дугу на 2—2,5 см кпереди от козелка уха (по С. Н. Вайсблату, в середине трагоорбитальной линии) в строго фронтальном направлении и проводят ее на глубину 4—5 см до упора в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. Отметив это расстояние на игле, слегка выводят ее назад, направляя кзади на 1 см, проводят на ту же глубину, после чего вводят 5 мл анестезирующего раствора.
Способ Берше применяют в целях улучшения открывания рта при сведении челюстей. Иглу вкалывают так же, как при выключении всей III ветви тройничного нерва, и, проведя ее на глубину 2,5—3 см, вводят обезболивающий раствор.
Большинство осложнений (гематомы, невриты), а также переломы иглы происходят в результате погрешностей техники проведения анестезии. Для профилактики их следует вводить обезболивающий раствор непрерывно, пользоваться иглами достаточной длины, не допуская попадания обезболивающего раствора непосредственно в нерв.