Ангина

Ангина (angina pharyngis; лат. angina, от ango — сжимаю, душу; синоним: острый тонзиллит, острый амигдалит) — это общее острое инфекционное заболевание, при котором воспалительные явления выражены главным образом в лимфаденоидной ткани глотки (чаще — миндалин).

Ангина — одно из наиболее распространенных заболеваний верхних дыхательных путей, по частоте занимает второе место (после гриппа и острого катара верхних дыхательных путей). Ангиной болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста, а также взрослые до 35—40 лет. У грудных детей и у людей старческого возраста ангина наблюдается редко.

Этиология. В этиологии ангины основная роль принадлежит различным видам микробов, чаще бета-гемолитическим стрептококкам группы А, реже — стафилококкам, пневмококкам; иногда устанавливается и вирусное происхождение ангины (аденовирусы и др.). Возбудитель может поступать в организм извне путем капельной инфекции или с продуктами питания (экзогенный путь); в других случаях заболевание возникает в результате активации микробов, сапрофитирующих в лакунах миндалин или на их поверхности (эндогенный путь). Последнее, как правило, отмечается часто у людей с хроническим тонзиллитом, различными заболеваниями полости рта и верхних дыхательных путей. Острые воспалительные явления в области миндалин могут возникать по типу вторичной инфекции при различных заболеваниях, резко снижающих иммунобиологические реакции организма, например при болезнях крови. В развитии ангины значительная роль принадлежит изменению реактивности организма, что может быть вызвано многими причинами, особенно часто общим или местным охлаждением. Поэтому незакаленные люди, как правило, чаще заболевают ангиной. Большое значение имеют переутомление, нерациональное питание, неблагоприятные производственные и бытовые факторы. Особую роль в реализации аллергических реакций играют миндалины. Стрептококки, находящиеся на их поверхности и в лакунах, обладают иногда выраженными сенсибилизирующими свойствами. В определенных условиях в миндалинах образуются аутоаллергены.



Патологическая анатомия. Патологоанатомические изменения в миндалинах находятся в прямой зависимости от характера общего заболевания, местного поражения и возрастных особенностей. Как правило, процесс при ангине двусторонний, воспалительные явления в миндалине могут развиться как на ее зевной поверхности, так и в глубине лакун и в паренхиме. При катаральной ангине отмечаются гиперемия, отечность, лейкоцитарная инфильтрация паренхимы миндалины. Эпителий на поверхности миндалины и в лакунах местами утолщается и слущивается. При лакунарной и фолликулярной ангине явления воспаления более выражены. В паренхиме миндалин образуются лимфогистиоцитарные инфильтраты с участками некроза. В лакунах нарушается целость эпителия; большое количество серозно-слизистого отделяемого с примесью лейкоцитов, лимфоцитов, отпавших клеток эпителия, кристаллов холестерина и даже колоний бактерий. Нарушение целости покровного эпителия обусловливает обильное выделение лейкоцитов и фибрина, в связи с чем образуются фибринозные пленки, налеты. Иногда эти пленки сливаются между собой и на поверхности миндалины образуется «сливной» налет. В отдельных участках—тромбоз мелких тонзиллярных вен и расширение лимфатических сосудов. Язвенно-некротическая ангина характеризуется преобладанием явлений некроза ткани миндалины. Иногда некроз распространяется на небные дужки, мягкое небо и язычок. Подобные явления чаще всего бывают при болезнях крови, в частности агранулоцитозе, алейкии, а также при ангине Симановского — Плаута — Венсана.

Клиническая картина и течение. Инкубационный период при ангине длится от нескольких часов до нескольких дней. В продромальном периоде отмечаются общее недомогание, неприятные ощущения в горле при глотании, першение. Затем появляются боли в горле при глотании, ухудшается общее самочувствие. Выраженность этих явлений при разных формах ангины и в условиях различной реактивности организма очень разнообразна. Наиболее часто встречаются катаральная, лакунарная и фолликулярная, реже — язвенно-некротическая и другие формы ангины.

ангина фото

Катаральная ангина протекает наиболее легко, характеризуется преимущественным поражением миндалин и свободного края передних небных дужек (гиперемия и набухание) (цветн. таблица, рис. 1). Заболевание начинается остро — с незначительной боли в горле, ощущения першения, сухости, инородного тела в глотке. Появляются общее недомогание, разбитость, головная боль, иногда небольшой озноб. Вскоре боль в горле при глотании усиливается, нередко припухают, становятся болезненными подчелюстные и шейные лимфатические узлы. Температура обычно субфебрильная, редко выше 38°. У детей общее состояние нарушается в большей степени, температура иногда поднимается до 39—39,5°. Продолжительность заболевания в среднем 3—5 дней. Если температура долго не нормализуется, остается общее недомогание, это свидетельствует об осложненном процессе. Катаральная ангина может переходить в лакунарную, фолликулярную, флегмонозную.



Лакунарная и фолликулярная ангина характеризуются более выраженной клинической картиной. Некоторые клиницисты не разграничивают эти формы ангины, так как иногда это бывает трудно и практически не нужно. Симптоматика зависит от степени интоксикации организма. Появляются сильные боли в горле при глотании, недомогание, разбитость, тянущие ощущения в икрах и пояснице, головная боль, г° до 39—40°. В крови — лейкоцитоз (количество лейкоцитов до 20 000—25 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, РОЭ ускорена, иногда до 40—50 мм в час. Регионарные лимфатические узлы обычно увеличены, болезненны. При фарингоскопии — резкая гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки глотки, набухание небных миндалин. При фолликулярной ангины на выдающейся поверхности миндалин видны округлой формы желтовато-белые точки — воспаленные фолликулы; поверхность миндалины напоминает картину звездного неба (цветн. таблица, рис. 2). При лакунарной ангине в горлышках лакун появляются желтовато-белые налеты, которые могут сливаться (цветн. таблица, рис. 3); заболевание длится в среднем 5—7 дней.

Флегмонозной ангиной (цветн. таблица, рис. 4) следует считать процесс, локализующийся в самой миндалине. При абсцессе, развивающемся в паренхиме миндалин,— так называемым миндаликовом или внутриминдаликовом, общие и местные воспалительные явления менее выражены. Абсцесс чаще всего самостоятельно вскрывается в просвет глотки через одну из крипт миндалины.

Ангина Симановского — Плаута — Венсана (синоним язвенно-пленчатая ангина) нередко развивается у людей, истощенных предшествующими заболеваниями, при алиментарной дистрофии. Специфическим возбудителем этой формы ангины считается фузоспирохетный симбиоз — веретенообразная палочка (Вас. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто находятся в полости рта в авирулентном состоянии. Ангина Симановского — Плаута — Венсана является определенной нозологической формой, часто протекает одновременно с язвенным стоматитом аналогичной этиологии.

Заболевание возникает иногда спорадически, иногда в виде массовых вспышек. Характерна односторонность процесса, незначительные боли в горле при глотании, нерезко выраженный регионарный лимфаденит. Общее состояние нарушено мало, температура субфебрильная или нормальная. На небных миндалинах налеты желтовато-белого цвета (цветн. таблица, рис. 5), состоящие из омертвевших частей слизистой оболочки; после их отторжения остается желтоватого цвета поверхностная язва с четкими краями. В редких случаях, кроме слизистой оболочки, изъязвляются подлежащие ткани и даже надкостница, что может приводить к прободению твердого неба, разрушению десен, выпадению зубов.

Присоединение кокковой флоры изменяет общую клиническую картину; появляются сильные боли при глотании, запах изо рта, значительно повышается температура. В крови вначале нейтрофильный лейкоцитоз (количество лейкоцитов до 15 000), в последующем и умеренная анемия. Заболевание длится 8—14 дней, но может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Бактерии фузоспирохетной ассоциации иногда обнаруживаются при изъязвившемся раке небной миндалины, что ведет нередко к диагностической ошибке.

Так называемая герпетическая ангина характеризуется высыпанием пузырьков на слизистой оболочке зева, редко — на небных миндалинах, поэтому правильнее говорить о герпетическом мезофарингите. Заболевание вызывается вирусами. В последнее время стали выделять аденовирусную ангину; для уточнения диагноза требуется ряд специальных лабораторных исследований (см. Аденовирусные инфекции).

В особую группу относят так называемые вторичные ангины при заболеваниях крови (агранулоцитоз, алейкия алиментарно-токсическая, лейкозы, листериоз, мононуклеоз инфекционный).

Ангина язычной миндалины чаще возникает одновременно с поражением других миндалин, но иногда является самостоятельным заболеванием. Кроме общих явлений, характерна боль в глубине глотки и корня языка, посредине. Местные изменения обнаруживаются лишь при ларингоскопии: язычная миндалина гиперемирована, инфильтрирована, иногда покрыта точечным или сливным желтовато-белым налетом. В ряде случаев наблюдается острое воспаление лимфаденоидной ткани, локализующейся в носоглотке, а также на боковых стенках и на задней стенке глотки, — ангина носоглоточной миндалины, ангина боковых валиков (цветн. таблица, рис.6) и ангина гранул задней стенки глотки.

Особое место занимают заболевания околоминдаликовой клетчатки, по существу не являющиеся ангиной, но за которыми в течение многих лет сохраняется название «ангина». К ним в первую очередь относится так называемая флегмонозная ангина, или, правильнее, острый паратонзиллит, так как в воспалительный процесс вовлекается преимущественно околоминдаликовая клетчатка и другие экстратонзиллярные ткани. Гноеродные микробы проникают сюда из крипт небных миндалин, в большинстве случаев во время или вскоре после окончания истинной ангины.

Различают три формы, или стадии, острого паратонзиллита: отечная, инфильтративная и абсцедирующая (Б. С. Преображенский). По локализации могут быть следующие околоминдаликовые (паратонзиллярные, перитонзиллярные) абсцессы.

1.       Передний или передне-верхний (супратонзиллярный) — наиболее часто встречающийся; процесс развивается преимущественно в надминдаликовом пространстве.

2.       Задний — встречается редко; развивается в клетчатке, находящейся между миндалиной и задней дужкой, а иногда и в толще этой дужки. 3. Нижний — наблюдается особенно редко, образуется позади нижнего отдела передней дужки кнаружи от нижнего полюса миндалины или в подминдаликовой клетчатке. 4. Наружный, или боковой, отмечается редко, но прогноз при нем наиболее тяжелый. Развивается наружный абсцесс в клетчатке, выполняющей тонзиллярную нишу кнаружи от миндалины. Поэтому при прорыве абсцесса гной не изливается в полость глотки, но может проникать в шейную клетчатку, в связи с чем возникает опасность серьезных осложнений.

Острый паратонзиллит начинается болью в горле, обычно с одной стороны. Боль быстро нарастает, часто становится жестокой, иррадиирует в ухо или нижнюю челюсть. Речь постепенно делается невнятной, с гнусавым оттенком, открывание рта затруднено из-за боли и тризма жевательной мускулатуры; появляется обильная саливация. Больные отказываются от еды и питья в связи с сильной болью при глотании. На стороне поражения резко выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Температура повышена, иногда до 39—40°, лихорадка нередко носит ремиттирующий характер при выраженном общем недомогании. В периферической крови — лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов иногда до 25 000 — 30 000), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. В моче следы белка. При фарингоскопии — резкая гиперемия и инфильтрация тканей боковой стенки ротоглотки, чаще с одной стороны; особенно выражено выпячивание в надминдаликовой области в результате резкой инфильтрации прилежащих тканей мягкого неба и околоминдаликовой клетчатки; миндалина смещается к средней линии зева. В участке наибольшего выпячивания (в надминдаликовой области) иногда виден желтоватый участок размягчения — место последующего прорыва гноя; в ряде случаев прорыв происходит через одну из крипт верхнего полюса миндалины. Самопроизвольный прорыв, или вскрытие, абсцесса приводит к значительному улучшению состояния больного. Острый паратонзиллит нередко развивается при обострениях хронического тонзиллита и может рецидивировать.

Осложнения ангины можно разделить на две группы. Первую группу составляют осложнения со стороны близко расположенных органов; острый ларингит, отек гортани, абсцесс или флегмона парафарингеального пространства, флегмона шеи, острый шейный лимфаденит, медиастинит, острый средний отит, паротит и др.; вторую — общие осложнения с поражением отдаленных органов и систем: тонзиллогенный сепсис, эндо- и перикардит, ревматизм, артрит, пиелит, нефрит, менингит и пр.

Диагноз ангины ставят на основании анамнеза, клинической картины болезни, фаринго- и ларингоскопической картины и бактериологического исследования мазка из зева. При дифференциальном диагнозе следует учитывать, что острые воспалительные изменения слизистой оболочки глотки бывают часто симптомами гриппа, острого катара верхних дыхательных путей, острого фарингита, дифтерии, скарлатины, кори и пр.

Прогноз при неосложненной ангине в большинстве случаев благоприятный, через 5—8 дней наступает полное клиническое выздоровление. После ангины стойкого иммунитета не вырабатывается; это, видимо, связано с тем, что организм оказывается нередко уже сенсибилизированным к повторному внедрению микробов.

Лечение. Постельный режим, щадящая, нераздражающая, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная, диета и обильное питье. Внутрь сульфаниламидные препараты (стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол), взрослым — 4 раза в день по 1 г, детям — соответственно возрасту. При тяжело протекающей ангине с выраженными явлениями интоксикации — антибиотики (например, пенициллин). Симптоматическое лечение в зависимости от показаний: ацетилсалициловая кислота (аспирин), амидопирин (пирамидон), анальгин, сердечные средства, снотворные. В целях снятия аллергических явлений, в частности при отечных формах ангины и рецидивирующих ангинах, наряду с обычным лечением назначают десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, димедрол, пипольфен и др. ). Местно — полоскания вяжущими, мягчительными, дезинфицирующими средствами (см. Полоскание), согревающие компрессы на шею.

При остром паратонзиллите вначале проводят такое же лечение, как и при ангине. При появлении признаков абсцедирования показано хирургическое вмешательство — вскрытие абсцесса (при первичном заболевании) или тонзиллэктомия (см. Тонзиллит). Последняя целесообразна, если заболевание носит рецидивирующий характер и развивается на фоне хронического тонзиллита.

При ангине Симановского — Плаута — Венсана — полоскание растворами перекиси водорода, марганцовокислого калия или борной кислоты, внутримышечно — большие дозы антибиотиков. При некрозе — внутривенные вливания раствора новарсенола (по 0,3—0,4 г на вливание, всего два вливания с интервалом в одни сутки) или припудривание порошком новарсенола пораженных участков слизистой оболочки; можно смазывать их раствором новарсенола (Novarsenoli 0,45; Aq. destillatae 10,0). Показан также миарсенол 0,01 г на 1 кг веса тела 2—4 раза с промежутками в 2—3 дня. Иногда применяют смазывание миндалин (несколько раз в день) неосальварсан-глицерином (0,15 : 15).

Профилактика. Мероприятия по уничтожению микробов и вирусов во внешней среде в быту и на производстве, а также укрепление организма, активация его защитных сил: закаливание, занятия физкультурой, спортом, правильный режим труда и быта. Большое значение для профилактики ангины имеет восстановление свободного носового дыхания: устранение искривления носовой перегородки, удаление полипов полости носа, аденоидов, гипертрофированных носовых раковин и пр. При наличии кариозных зубов необходима санация полости рта. Часто болеющие ангиной подлежат диспансеризации.

Ангина — острое инфекционное заболевание, при котором местные явления выражены в виде воспаления лимфаденоидной ткани глотки, преимущественно нёбных миндалин. Это заболевание описывается под различными названиями: «ангина», «острый тонзиллит», «амигдалит». Наиболее старым названием является «ангина»; оно происходит от латинского слова «angere», что значит: душить, сжимать, стеснять. В настоящее время название «ангина» часто употребляется как синоним «тонзиллита», т. е. острого или обострившегося воспалительного процесса в нёбных миндалинах.

В возникновении и развитии этих заболеваний наибольшее значение имеют бактерии (стрептококки, стафилококки) и вирусы. Они попадают в глотку непосредственно перед заболеванием или, попав в нее до этого, могут существовать в организме долгое время, активируясь лишь под влиянием различных неблагоприятных факторов. Такими факторами чаще всего являются колебания температуры окружающей среды, а также сквозняки, особенно в сочетании с сыростью (промоченная одежда, обувь и др.).

Особое значение имеет аллергизация организма. Термином «аллергия» обозначают измененную, неадекватную (необычную) по силе и качеству реакцию в ответ на тот или иной раздражитель. Установлено, что именно в нёбных миндалинах и, в частности, в лакунах концентрируются латентные (скрытые) очаги инфекции, являющиеся причиной аллергизации организма. Этому способствует сенсибилизация организма, возникающая под влиянием аллергенов, поступающих из воспаленных миндалин с вдыхаемым воздухом или через желудочно-кишечный тракт при чрезмерном питании животными белками (яйца, мясо). Важную роль в возникновении этих заболеваний играют химические вещества, поступающие вместе с вдыхаемым воздухом и проглатываемой пищей (табачный дым, алкоголь, производственные пары, газы, пыль), а также различные нарушения функции нервной системы, связанные с переутомлением, перенесенными заболеваниями, отрицательными эмоциями, переживаниями и др.

Развитие острых воспалительных заболеваний горла облегчается и некоторыми индивидуальными особенностями строения миндалин. Гиперплазия миндалин предрасполагает к ангинам вследствие увеличения глубины лакун и связанного с этим затруднения их опорожнения от патологического содержимого. Предрасполагает к ангинам также затруднение или отсутствие носового дыхания при аденоидных разращениях у детей, при искривлении носовой перегородки и других патологических процессах в глотке, в носу и придаточных пазухах носа. В качестве причин возникновения этих заболеваний могут иметь значение и другие факторы, как неблагоприятные жизненные и производственные условия, бактериальная засоренность воздуха, различные заболевания, травмы, переутомление, поскольку они могут приводить к снижению иммунитета, сенсибилизации и общему ослаблению организма.

Важное практическое значение имеет вопрос о контагиозности ангин. Ряд авторов считают, что фактор контагиозности играет большую роль в распространении ангин. При обследовании 733 рабочих, болевших ангиной, И. В. Гольдфарб обнаружил, что у 82 рабочих, кроме них самих, болели ангиной еще один, два и более членов семьи. Некоторые из больных указывали на то, что они заразились от болевшего ангиной члена семьи, а в других случаях они сами оказывались источником заражения живших совместно с ними близких людей.

Все это свидетельствует о том, что основными возбудителями ангины являются стрептококк и стафилококк и что контактный способ передачи ее иногда имеет существенное значение. Однако в отличие от общеизвестных инфекционных болезней (например, скарлатины, кори, дифтерии и др.) для ангины характерна лишь относительная контагиозность.

Необходимо отметить, что термином «ангина» обозначается группа различных по этиологии, патогенезу и клиническому течению заболеваний, при которых местные явления локализуются в лимфаденоидной ткани глотки.

Наиболее частыми формами ангин являются катаральная, фолликулярная и лакунарная. Если учесть большую распространенность этих форм ангин и различного рода осложнений их — заболеваний суставов, сердца, почек и др.,— то станет понятным большое социальное значение этих заболеваний.

Ангиной обозначаются также воспалительные и нагноительные процессы в ткани миндалин и околоминдаликовой клетчатке, известные под названиями «пери- или паратонзиллитов», «пери- и паратонзиллярных абсцессов», «флегмонозной ангины», которые весьма часто являются уже осложнениями ангины.

Ангиной называют и воспаление язычной, носоглоточной, гортанной миндалин и других скоплений лимфаденоидной ткани, рассеянных в различных отделах глотки.

Ангинами называют и поражения миндалин при некоторых общих заболеваниях: при острых инфекционных заболеваниях  (скарлатина, корь, дифтерия, оспа, брюшной тиф и др.), при хронических инфекциях (туберкулез, люэс), а также при заболеваниях крови (агранулоцитарная, ангина при лейкозах и др.).

К ангинам относят и некоторые особые формы заболеваний, как, например, язвенно-пленчатую ангину Симановского — Венсана, а также различные грибковые поражения миндалин и глотки (фарингомикоз, кандидамикоз глотки и др.).

Наибольшее распространение имеют катаральная, фолликулярная и лакунарная ангины, которые в основном определяют уровень ангинозной заболеваемости.

Заболевание обычно возникает: а) при контакте с больными по типу других капельных инфекций; б) в результате аутоинфекции при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды в условиях ослабления защитных сил организма; в) как проявление обострения хронического тонзиллита; г) через заражение алиментарным путем (реже).

Для диагностики этих заболеваний, помимо знания клинических признаков и умения дифференцировать их по фарингоскопической картине, необходимо тщательно собрать анамнез, произвести общее обследование больного, используя для этого лабораторные методы.

Существенное значение для диагностики заболеваний глотки имеет методика осмотра глотки — фарингоскопия. Последняя может дать представление о наличии или отсутствии островоспалительных явлений в глотке, налетов, их характере и расположении, но недостаточна для детального осмотра других отделов лимфаденоидного кольца глотки.

Говоря о методах исследования и диагностики ангин, необходимо помнить, что объективные признаки, характерные для ангины, не всегда определяются легко. Нередко, выслушав типичные для ангины жалобы, при осмотре полости рта и глотки никаких симптомов ангин не обнаруживается. Это несоответствие между жалобой и объективной картиной в зеве иногда объясняется тем, что жалобы могут быть следствием острого воспаления не только зевных миндалин, обозрение которых доступно при фарингоскопии, но и других миндалин, входящих в состав лимфоидного глоточного кольца: носоглоточной, язычной и гортанной лимфоидной ткани. В этих случаях обнаружение воспалительных изменений возможно лишь при таких специальных методах исследования, как задняя риноскопия и ларингоскопия.

Для этого необходимо, чтобы фельдшер обеспечил своевременную консультацию оториноларинголога.

Диагностика катаральной, фолликулярной и лакунарной ангин обычно не представляет трудностей. Особенно внимательным надо быть при лакунарной ангине, чтобы не смешать ее с дифтерией (таблица 2).

Больным, у которых ангина протекает необычно, необходимо обеспечить такие условия, чтобы они находились под наблюдением не только участкового врача, но и врача-оториноларинголога. Особо следует помнить, что ангина часто является одним из симптомов инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, корь и др.), требующих особых специальных организационных мер, а также специальных методов исследования и лечения.