Аритмии, вызванные нарушением функции автоматизма сердца

Эти аритмии сердца можно разделить на две группы. К первой группе относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия, при которых исходной точкой сердечного сокращения остается синусовый узел — номотопный ритм; меняется лишь количество или последовательность исходящих из узла импульсов. Ко второй группе относятся атриовентрикулярный ритм, миграция источника сердечного ритма, интерферирующая диссоциация, прекращение предсердных сокращений, идиовентрикулярный ритм, при которых стойко или временно изменяется исходная точка возбуждения сердца и источником ритма вместо синусового узла становится какая-либо иная точка проводниковой системы сердца — гетеротопный ритм. При этом обычно изменяется и частота сердечных сокращений.

Синусовая тахикардия характеризуется учащением ритмичных сердечных сокращений (свыше 100 В 1 мин.). Она может быть вызвана эмоциями, физической нагрузкой, лихорадкой, тиреотоксикозом, анемией, сердечной недостаточностью, воздействием лекарств (атропин, эфедрин, кофеин, нитриты и др.).

Клиническая картина (симптомы и признаки). Характерна жалоба больных на сердцебиение. Число сердечных сокращений обычно 120— 160, в редких случаях может доходить до 180—200 ударов в 1 мин. Шейные вены обычно запавшие. Первый тон на верхушке часто усилен; на легочной артерии иногда можно выслушать систолический шум. На ЭКГ (рис. 1) форма предсердного и желудочкового комплексов не изменена. Вследствие укорочения диастолы резко уменьшается интервал Т — Р. При частоте сердечных сокращений свыше 150 зубец Р может быть слит с предшествующим зубцом Т. Диагноз обычно не труден. Лечение сводится к воздействию на патологический процесс, вызвавший учащение сердечных сокращений.

синусовая тахикардия
Рис. 1. Синусовая тахикардия.

Синусовая брадикардия заключается в урежении сердечных сокращений (менее 60 ударов в 1 мин.). Может быть обусловлена: непосредственным и рефлекторным раздражением коры головного мозга при опухолях и травмах мозга; повышением внутричерепного давления; усиленным воздействием на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; пониженным воздействием на сердце симпатического отдела; поражением синусового узла в результате непосредственного или рефлекторного воздействия на него различных эндогенных  и экзогенных факторов. Наблюдается иногда у здоровых спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Число сердечных сокращений колеблется от 40 до 60, редко меньше 40 ударов в 1 мин. Границы сердца при перкуссии и рентгенологическом исследовании обычно нормальны. Тоны сердца чисты или глуховаты. На ЭКГ (рис. 2) форма предсердного и желудочкового комплексов не изменена. Интервал Р — Q слегка увеличен. Отрезок Q — Т увеличивается соответственно уменьшению числа сердечных сокращений.

синусовая брадикардия
Рис. 2. Синусовая брадикардия. СФГ — сфигмограмма плечевой артерии.

Диагноз обычно затруднений не представляет. При синусовой б ради кар див, в отличие от брадикардии при атриовентрикулярной блокаде (см. ниже), сила первого тона при всех сокращениях одинакова.

Лечения обычно не требуется. В необходимых случаях назначают атропин. Синусовая брадикардия сама по себе снижения трудоспособности не вызывает.

Синусовая аритмия заключается в меняющейся величине интервалов между отдельными сердечными сокращениями.

В большинстве случаев синусовая аритмия связана с актом дыхания — дыхательная аритмия. Число сердечных сокращений увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. Дыхательная аритмия часто наблюдается у здоровых людей в детском и молодом возрасте, реже — у взрослых и стариков.

Синусовая аритмия, не связанная с актом дыхания, наблюдается иногда при остром миокардите в результате поражения синусового узла, при длительном лечении наперстянкой и изредка в агональном периоде.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Субъективные ощущения и нарушения кровообращения отсутствуют. На ЭКГ форма предсердного и желудочкового комплексов почти не меняется; варьирует лишь длительность интервала Т — Р (рис. 3).

синусовая (дыхательная) аритмия
Рис. 3. Синусовая (дыхательная) аритмия. ПГ — пневмограмма.

Диагноз может быть установлен ощупыванием пульса и выслушиванием. Доказательством того, что синусовая аритмия является дыхательной, служит исчезновение аритмии при задержке дыхания. Дыхательная синусовая аритмия на трудоспособность не влияет и лечения не требует.

Лечение и трудоспособность при синусовой аритмии, не связанной с актом дыхания, определяются вызвавшими ее заболеваниями.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм. Водителем сердечного ритма при этом является не синусовый узел (автоматический центр первого порядка), а атриовентрикулярный узел (автоматический центр второго порядка). При атриовентрикулярном ритме исходной точкой возникновения автоматического импульса может быть либо верхняя часть атриовентрикулярного узла, расположенная в предсердиях, либо средняя, расположенная на границе предсердий и желудочков, либо нижняя — желудочковая часть узла.

Источник возникновения автоматического импульса локализуется иногда в области устья венечной пазухи сердца и имеет своим субстратом разветвления, исходящие из верхней части атриовентрикулярного узла — ритм венечной пазухи — коронарного синуса [Цан (W. Zahn)]. Возбуждение предсердий всегда происходит ретроградным путем. Основной причиной возникновения стойкого атриовентрикулярного ритма является, по-видимому, поражение синусового узла.

Имеет определенное значение и состояние ЦНС (коры головного мозга и вегетативных центров). Случаи стойкого атриовентрикулярного ритма наблюдаются редко. Число сердечных сокращений при атриовентрикулярном ритме зависит от локализации исходной точки автоматического импульса в атриовентрикулярном узле.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Влияние этого вида аритмии на деятельность сердца не очень велико. Жалобы больных незначительны, иногда их беспокоит пульсация в области шеи. При осмотре явственно видна пульсация шейных вен, почти синхронная с пульсом лучевой артерии. Число сердечных сокращений колеблется от 80 (при локализации автоматического импульса в верхней части атриовентрикулярного узла) до 40 в 1 мин. (при локализации автоматического импульса в нижней части атриовентрикулярного узла). При рентгеноскопии видна усиленная пульсация верхней полой вены.

атриовентрикулярный ритм
Рис. 4. Атриовентрикулярный ритм, исходящий из верхней части узла. СФГ плечевой артерии.


На ЭКГ отрицательный зубец Р локализуется в зависимости от места возникновения автоматического импульса либо впереди комплекса QRS (рис. 4), либо наслаивается на комплекс QRS, либо находится между комплексом QRS и зубцом Т (рис. 5), Когда исходная точка возникновения автоматического импульса локализуется в верхних разветвлениях атриовентрикулярного узла, в области венечной пазухи (ритм венечной пазухи), зубец Р предшествует комплексу QRS. В  отведении он положителен, а во II и III отведениях отрицателен. В грудных и однополюсных отведениях от конечностей форма зубца Р такая же, как и при локализации автоматического импульса в верхней части узла (рис. 6). Для ФКГ характерно отсутствие предсердных колебаний первого тона.

атриовентрикулярный ритм, исходящий из нижней части узла
Рис. 5. Атриовентрикулярный ритм, исходящий из нижней части узла.
ритм венечной пазухи коронарного синуса
Рис. 6. Ритм венечной пазухи коронарного синуса. ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях.

Диагноз можно поставить только на основании данных электрокардиографического исследования. Трудоспособность при этом виде аритмии определяется характером поражения сердца и состоянием кровообращения.

Лечение при атриовентрикулярном ритме мало успешно. Иногда удается воздействием ваго- или симпатикотропных средств временно восстановить синусовый ритм.

Интерферирующая диссоциация — нарушение ритма, заключающееся в одновременном существовании двух источников сердечного ритма в синусовом и атриовентрикулярном узлах, причем возникновение автоматических импульсов в атриовентрикулярном узле происходит с большей частотой, чем в синусовом. Интерферирующая диссоциация обусловлена в большинстве случаев поражением синусового узла и уменьшением количества исходящих из него автоматических импульсов. Вследствие понижения автоматизма синусового узла начинает проявляться автоматизм атриовентрикулярного узла. Интерферирующая диссоциация наблюдается при лечении наперстянкой и в течении инфекционных болезней, в особенности при остром ревматизме, являясь указанием на миокардит.

Клиническая картина определяется основным заболеванием. На ЭКГ наряду с нормальными ассоциированными сокращениями предсердий и желудочков наблюдаются независимые друг от друга сокращения предсердий, исходящие из синусового узла, и сокращения желудочков, исходящие из атриовентрикулярного узла (рис. 7).

интерферирующая диссоциация
Рис. 7. Интерферирующая диссоциация. СФГ плечевой артерии.

Диагноз устанавливается на основании данных электрокардиографического исследования.

Лечение и трудоспособность зависят от основного заболевания.

Идиовентрикулярный ритм наблюдается в случаях, когда исходной точкой возникновения автоматического импульса сердца становится какая-либо точка проводниковой системы, расположенная ниже атриовентрикулярного узла, т. е. автоматический центр третьего порядка — пучок Гиса — или его разветвления. При этом возбуждение предсердий нередко происходит ретроградным путем.

На ЭКГ форма желудочкового комплекса зависит от исходной точки возникновения автоматического импульса; при локализации исходной точки ниже деления пучка Гиса на ножки форма желудочкового комплекса изменена.

Диагноз устанавливается на основании электрокардиографического исследования.

Лечение и трудоспособность определяются заболеванием, вызвавшим идиовентрикулярный ритм.