Эти аритмии сердца можно разделить на две группы. К первой группе относятся синусовая тахикардия, синусовая брадикардия и синусовая аритмия, при которых исходной точкой сердечного сокращения остается синусовый узел — номотопный ритм; меняется лишь количество или последовательность исходящих из узла импульсов. Ко второй группе относятся атрио-вентрикулярный ритм, миграция источника сердечного ритма, интерферирующая диссоциация, прекращение предсердных сокращений, идиовентрикулярный ритм, при которых стойко или временно изменяется исходная точка возбуждения сердца и источником ритма вместо синусового узла становится какая-либо иная точка проводниковой системы сердца — гетеротопный ритм. При этом обычно изменяется и частота сердечных сокращений.
Синусовая тахикардия характеризуется учащением ритмичных сердечных сокращений (свыше 100 В 1 мин.). Она может быть вызвана эмоциями, физической нагрузкой, лихорадкой, тиреотоксикозом, анемией, сердечной недостаточностью, воздействием лекарств (атропин, эфедрин, кофеин, нитриты и др.).
Клиническая картина. Характерна жалоба больных на сердцебиение. Число сердечных сокращений обычно 120— 160, в редких случаях может доходить до 180—200 ударов в 1 мин. Шейные вены обычно запавшие. Первый тон на верхушке часто усилен; на легочной артерии иногда можно выслушать систолический шум. На ЭКГ (рис. 1) форма предсердного и желудочкового комплексов не изменена. Вследствие укорочения диастолы резко уменьшается интервал Т — Р. При частоте сердечных сокращений свыше 150 зубец Р может быть слит с предшествующим зубцом Т. Диагноз обычно не труден. Лечение сводится к воздействию на патологический процесс, вызвавший учащение сердечных сокращений.
Рис. 1. Синусовая тахикардия.
Синусовая брадикардия заключается в урежении сердечных сокращений (менее 60 ударов в 1 мин.). Может быть обусловлена: непосредственным и рефлекторным раздражением коры головного мозга при опухолях и травмах мозга; повышением внутричерепного давления; усиленным воздействием на сердце парасимпатического отдела вегетативной нервной системы; пониженным воздействием на сердце симпатического отдела; поражением синусового узла в результате непосредственного или рефлекторного воздействия на него различных эндогенных и экзогенных факторов. Наблюдается иногда у здоровых спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.
Клиническая картина. Число сердечных сокращений колеблется от 40 до 60, редко меньше 40 ударов в 1 мин. Границы сердца при перкуссии и рентгенологическом исследовании обычно нормальны. Тоны сердца чисты или глуховаты. На ЭКГ (рис. 2) форма предсердного и желудочкового комплексов не изменена. Интервал Р — Q слегка увеличен. Отрезок Q — Т увеличивается соответственно уменьшению числа сердечных сокращений.
Рис. 2. Синусовая брадикардия. СФГ — сфигмограмма плечевой артерии.
Диагноз обычно затруднений не представляет. При синусовой б ради кар див, в отличие от брадикардии при атриовентрикулярной блокаде (см. ниже), сила первого тона при всех сокращениях одинакова.
Лечения обычно не требуется. В необходимых случаях назначают атропин. Синусовая брадикардия сама по себе снижения трудоспособности не вызывает.
Синусовая аритмия заключается в меняющейся величине интервалов между отдельными сердечными сокращениями.
В большинстве случаев синусовая аритмия связана с актом дыхания — дыхательная аритмия. Число сердечных сокращений увеличивается при вдохе и уменьшается при выдохе. Дыхательная аритмия часто наблюдается у здоровых людей в детском и молодом возрасте, реже — у взрослых и стариков.
Синусовая аритмия, не связанная с актом дыхания, наблюдается иногда при остром миокардите в результате поражения синусового узла, при длительном лечении наперстянкой и изредка в агональном периоде.
Клиническая картина. Субъективные ощущения и нарушения кровообращения отсутствуют. На ЭКГ форма предсердного и желудочкового комплексов почти не меняется; варьирует лишь длительность интервала Т — Р (рис. 3).
Рис. 3. Синусовая (дыхательная) аритмия. ПГ — пневмограмма.
Диагноз может быть установлен ощупыванием пульса и выслушиванием. Доказательством того, что синусовая аритмия является дыхательной, служит исчезновение аритмии при задержке дыхания. Дыхательная синусовая аритмия на трудоспособность не влияет и лечения не требует.
Лечение и трудоспособность при синусовой аритмии, не связанной с актом дыхания, определяются вызвавшими ее заболеваниями.
Атрио-вентрикулярный (узловой) ритм. Водителем сердечного ритма при этом является не синусовый узел (автоматический центр первого порядка), а атрио-вентрикулярный узел (автоматический центр второго порядка). При атрио-вентрикулярном ритме исходной точкой возникновения автоматического импульса может быть либо верхняя часть атрио-вентрикулярного узла, расположенная в предсердиях, либо средняя, расположенная на границе предсердий и желудочков, либо нижняя — желудочковая часть узла.
Источник возникновения автоматического импульса локализуется иногда в области устья венечной пазухи сердца и имеет своим субстратом разветвления, исходящие из верхней части атрио-вентрикулярного узла — ритм венечной пазухи — коронарного синуса [Цан (W. Zahn)]. Возбуждение предсердий всегда происходит ретроградным путем. Основной причиной возникновения стойкого атрио-вентрикулярного ритма является, по-видимому, поражение синусового узла.
Имеет определенное значение и состояние ЦНС (коры головного мозга и вегетативных центров). Случаи стойкого атрио-вентрикулярного ритма наблюдаются редко. Число сердечных сокращений при атрио-вентрикулярном ритме зависит от локализации исходной точки автоматического импульса в атрио-вентрикулярном узле.
Клиническая картина. Влияние этого вида аритмии на деятельность сердца не очень велико. Жалобы больных незначительны, иногда их беспокоит пульсация в области шеи. При осмотре явственно видна пульсация шейных вен, почти синхронная с пульсом лучевой артерии. Число сердечных сокращений колеблется от 80 (при локализации автоматического импульса в верхней части атрио-вентрикулярного узла) до 40 в 1 мин. (при локализации автоматического импульса в нижней части атрио-вентрикулярного узла). При рентгеноскопии видна усиленная пульсация верхней полой вены.
Рис. 4. Атриовентрикулярный ритм, исходящий из верхней части узла. СФГ плечевой артерии.
На ЭКГ отрицательный зубец Р локализуется в зависимости от места возникновения автоматического импульса либо впереди комплекса QRS (рис. 4), либо наслаивается на комплекс QRS, либо находится между комплексом QRS и зубцом Т (рис. 5), Когда исходная точка возникновения автоматического импульса локализуется в верхних разветвлениях атрио-вентрикулярного узла, в области венечной пазухи (ритм венечной пазухи), зубец Р предшествует комплексу QRS. В отведении он положителен, а во II и III отведениях отрицателен. В грудных и однополюсных отведениях от конечностей форма зубца Р такая же, как и при локализации автоматического импульса в верхней части узла (рис. 6). Для ФКГ характерно отсутствие предсердных колебаний первого тона.
Рис. 5. Атриовентрикулярный ритм, исходящий из нижней части узла.
Рис. 6. Ритм венечной пазухи коронарного синуса. ЭКГ в стандартных, грудных и однополюсных от конечностей отведениях.
Диагноз можно поставить только на основании данных электрокардиографического исследования. Трудоспособность при этом виде аритмии определяется характером поражения сердца и состоянием кровообращения.
Лечение при атрио-вентрикулярном ритме мало успешно. Иногда удается воздействием ваго- или симпатикотропных средств временно восстановить синусовый ритм.
Интерферирующая диссоциация — нарушение ритма, заключающееся в одновременном существовании двух источников сердечного ритма в синусовом и атрио-вентрикулярном узлах, причем возникновение автоматических импульсов в атрио-вентрикулярном узле происходит с большей частотой, чем в синусовом. Интерферирующая диссоциация обусловлена в большинстве случаев поражением синусового узла и уменьшением количества исходящих из него автоматических импульсов. Вследствие понижения автоматизма синусового узла начинает проявляться автоматизм атриовентрикулярного узла. Интерферирующая диссоциация наблюдается при лечении наперстянкой и в течении инфекционных болезней, в особенности при остром ревматизме, являясь указанием на миокардит.
Клиническая картина определяется основным заболеванием. На ЭКГ наряду с нормальными ассоциированными сокращениями предсердий и желудочков наблюдаются независимые друг от друга сокращения предсердий, исходящие из
синусового узла, и сокращения желудочков, исходящие из атрио-вентрикулярного узла (рис. 7).
Рис. 7. Интерферирующая диссоциация. СФГ плечевой артерии.
Диагноз устанавливается на основании данных электрокардиографического исследования.
Лечение и трудоспособность зависят от основного заболевания.
Идиовентрикулярный ритм наблюдается в случаях, когда исходной точкой возникновения автоматического импульса сердца становится какая-либо точка проводниковой системы, расположенная ниже атрио-вентрикулярного узла, т. е. автоматический центр третьего порядка — пучок Гиса — или его разветвления. При этом возбуждение предсердий нередко происходит ретроградным путем.
На ЭКГ форма желудочкового комплекса зависит от исходной точки возникновения автоматического импульса; при локализации исходной точки ниже деления пучка Гиса на ножки форма желудочкового комплекса изменена.
Диагноз устанавливается на основании электрокардиографического исследования.
Лечение и трудоспособность определяются заболеванием, вызвавшим идиовентрикулярный ритм.
