К этому виду аритмий относятся мерцание предсердий, трепетание предсердий и трепетание желудочков.
Мерцание предсердий характеризуется отсутствием координированного сокращения миокарда предсердий и чередованием неправильных по силе и последовательности сокращений желудочков сердца. Патологический процесс, вызывающий мерцание, локализуется в предсердиях. При этом координированного сокращения предсердий не происходит, в их миокарде возникают непрерывные волнообразные движения. Желудочки вовлекаются в процесс вторично и реагируют изменением последовательности и силы своих сокращений.
Мерцание наблюдается чаще всего при пороках сердца, главным образом при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия, кардиосклерозе различного патогенеза и при тиреотоксикозе.
Определенной патологоанатомической картины, свойственной мерцанию предсердий, нет.
Мерцание и трепетание предсердий объясняют либо появлением добавочных очагов возбуждения, вызывающих одновременное диссоциированное сокращение отдельных волокон предсердной мускулатуры, либо (яри наличии одного очага возбуждения) изменением последовательности в сокращении отдельных частей миокарда предсердий. Для возникновения мерцания и трепетания предсердий необходимы два условия: укорочение рефрактерной фазы предсердий и замедление прохождения в них возбуждения. Оба эти процесса тесно связаны с деятельностью вегетативной нервной системы, которая играет большую роль в патогенезе мерцания и трепетания предсердий. Влияние мерцания предсердий на кровообращение определяется в основном тремя факторами: прекращением сокращений предсердий, неправильной деятельностью желудочков и уменьшением регулирующей роли экстракардиальных нервов на функцию сердца.
Клиническая картина зависит от заболевания, которое обусловило мерцание, от состояния кровообращения больного и от формы мерцания. Различают следующие формы мерцания предсердий:
1) стойкую с подразделением на тахисистолическую (тахиаритмическую) с учащением желудочковых и сердечных сокращений и брадисистолическую (брадиаритмическую) с урежением желудочковых сокращений и
2) пароксизмальную.
При тахисистолической, наиболее частой, форме мерцания предсердий больные жалуются на неприятные ощущения в области сердца, иногда на одышку, головокружение и внутреннее беспокойство. Пульс учащен, резко выражена неравномерность в последовательности и силе пульсовых волн. При этой форме мерцания чаще всего и наблюдается дефицит пульса — несоответствие между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов.
При брадисистолической форме мерцания предсердий, как и при форме с нормальным числом желудочковых сокращений, жалобы больных часто незначительны или отсутствуют. Пульс не учащен (от 70 до 80 в 1 мин.). Неравномерность в последовательности и силе пульсовых ударов выражена нерезко. Количество желудочковых сокращений совпадает с количеством пульсовых волн. Слабо выражена и меняющаяся сила первого тона. Между тахисистолической и брадисистолической формами мерцания предсердий наблюдается ряд переходных форм.
Пароксизмальная форма мерцания предсердий по своей клинической картине часто сходна с пароксизмальной тахикардией. Появление приступов мерцания связано большей частью с физическим переутомлением, волнением или психической травмой. Иногда приступ появляется без видимых причин. Длительность приступов — от нескольких секунд до нескольких дней. Клиническая картина во время припадка такая же, как при тахисистолической форме мерцания. При выслушивании характерно некоторое усиление и меняющаяся звучность первого тона.
Сфигмограмма при мерцании предсердий характеризуется неправильностью в последовательности и величине пульсовых волн.
Рис. 33. Мерцание предсердий — тахисистолическая форма. СФГ плечевой артерии.
Рис. 34. Мерцание предсердий — брадисистолическая форма. СФГ плечевой артерии.
На ЭКГ (рис. 33 и 34) зубец Р отсутствует. На всем протяжении ЭКГ имеются различной величины и формы колебания, обусловленные непрерывными сокращениями отдельных волокон миокарда предсердий. Амплитуда колебаний в разных отведениях различна; форма их может быть мелковолнистой и грубоволнистой. Число предсердных колебаний от 400 до 600 в 1 мин.
Желудочковые комплексы следуют с неправильными интервалами. Форма комплекса несколько деформирована вследствие наслоения на него предсердных колебаний. При тахисистолической форме комплекс QRS иногда значительно изменен вследствие функционального блокирования ножек или ветвей проводниковой системы. На ФКГ можно отметить отсутствие предсердных колебаний первого тона (четвертого тона) и меняющуюся при каждом сокращении амплитуду первого тона.
Мерцание может комбинироваться с другими видами нарушенного ритма. При редко наблюдаемой комбинации мерцания с полной атриовентрикулярной блокадой — феномен Фредерика — на ЭКГ число желудочковых сокращений уменьшено, форма желудочковых комплексов нормальна, они следуют один за другим с одинаковыми интервалами (рис. 35).
Рис.35. Сочетание мерцания предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой — феномен Фредерика.
Диагноз мерцания предсердий обычно ставится на основании ощупывания пульса и выслушивания. В ряде случаев для уточнения требуется электрокардиографическое исследование.
Оценка трудоспособности сводится к определению состояния миокарда желудочков и кровообращения. Самый же феномен мерцания предсердии не приводит к полной потере трудоспособности.
Лечение мерцания предсердий проводят в основном препаратами наперстянки и хинидином. Внутривенным введением строфантина можно иногда добиться прекращения мерцания предсердий. Прекращения мерцания предсердий можно достигнуть применением хинидина и новокаин-амида. До их применения рекомендуется назначение препаратов наперстянки для улучшения состояния кровообращения и антикоагулянтов, чтобы предупредить образование свежих тромбов и избежать эмболий при переходе к синусовому ритму. Хинидин назначают внутрь в постепенно возрастающих дозах (0,2—0,3 г каждые 8—6—4—2 часа) под контролем ЭКГ. Суточную дозу хинидина в условиях стационара можно довести до 3—3,6 г. Терапевтический эффект наступает, когда количество хинидина в 1 л крови достигает 5 мг. При 6—8 мг в 1 л крови могут быть явления интоксикации. Лечение хинидином рекомендуется сочетать с назначением кордиамина. Лечение большими дозами хинидина следует продолжать 5—7 дней; после восстановления синусового ритма рекомендуется длительный прием (до 1—2 месяцев) хинидина (0,3—0,6 г в сутки). Новокаин-амид назначают по 0,5—1 г каждые 6—4 час. Средняя доза 4 г в сутки, после восстановления синусового ритма — 1,5—2 г в сутки. В упорных случаях можно назначать комбинированное лечение хинидином и новокаин-амидом. Прекращения мерцания удается добиться применением дефибриллятора (см. Оживление организма), вызывающего переход к нормальному ритму разрядом конденсатора определенного напряжения (по Н. Л. Гурвичу).
Метод прекращения мерцания предсердий сильным переменным током советскими авторами не применяется ввиду его меньшей эффективности и большей опасности по сравнению с разрядом конденсатора (А. А. Вишневский и Б. М. Цукерман).