Ретикулезы подразделяют на: 1) диффузные и 2) характеризующиеся опухолевыми разрастаниями.
Первым свойственно отсутствие выраженной гиперплазии лимфатических узлов и селезенки. Для этого варианта лейкоза главнейшим клиническим признаком является прогрессирующая анемия, сходная с апластической (гипопластической). Одной из своеобразных переходных форм ретикулеза-гемоцитобластоза надо считать эритромиелоз (лейканемия, по старой терминологии), характеризующийся тенденцией к частичной дифференциации гемоцитобластов в элементы эритробластического ряда с выраженной анаплазией последних (см. Эритромиелоз). С опухолевидными разрастаниями протекают ретикулез, лимфогранулематоз (см.) и гигантофолликулярная лимфома (см. Лимфома гигантофолликулярная). К этой же группе относится парапротеинемический ретикулез: миеломная болезнь (см.) и макроглобулинемия Вальденстрема.
Формы лейкозов, относящиеся к ретикулезам (см.), чаще всего протекают по типу а лейкемических или сублейкемических вариантов (алейкемический, лейкопенический и сублейкемический лейкозы), при которых пролиферация недифференцированных элементов в костном мозге сочетается с нарушением их выплывания на периферию, и картина крови характеризуется пониженным, нормальным или незначительно увеличенным общим количеством лейкоцитов и процентом незрелых элементов. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании исследования пунктата костного мозга, в котором обнаруживают большое количество миелокариоцитов (имеется диссоциация между картиной миелограммы и гемограммы). По данным И. В. Давыдовского, очаги ретикулярного синцития в костном мозге препятствуют выплыванию в кровь не только недифференцированных, но и зрелых клеток гемопоэза.
Гемоцитобластоз острый (подострый) характеризуется нарушением кроветворения на уровне недифференцированных элементов гемопоэза — ретикулярных клеток и гемоцитобластов. Прекращение дифференциации и пролиферация с анаплазией указанных элементов определяют развитие клинико-морфологических симптомов острого лейкоза (цветн. таблица, рис. 1).
Первым, часто бурным, проявлениям гемоцитобластоза, вероятно, предшествует более или менее продолжительный период довольно спокойного, постепенно нарастающего в своей остроте течения, когда больные чувствуют лишь некоторую вялость, нерезкие боли в костях и т. п. Затем, обычно уже в период почти тотального замещения нормальной кроветворной ткани лейкозными инфильтратами, развивается типичная клиническая картина острого лейкоза. Эта картина складывается из симптомов, отражающих гиперплазию органов и тканей, в которых происходит пролиферация лейкозных элементов, кровоточивости (результат тромбоцитопении и нарушения проницаемости сосудистой стенки, а также некоторых нарушений в свертывающей системе крови), анемии, общей интоксикации и сопутствующих лейкозу неспецифических аллергических проявлений.
Больные жалуются на слабость, боли в костях, лихорадку, появление «немотивированных синяков» и петехий на коже, периодические десневые и носовые кровотечения. При осмотре часто обнаруживают умеренное увеличение периферических лимфатических узлов, печени и селезенки. Весьма часто отмечается гиперплазия десен, которые в виде сосочков спускаются на зубы, иногда прикрывая их почти полностью (рис. 2).
Рис. 1. Пунктат костного мозга больного гемоцитобластозом. Рис. 2. Пунктат костного мозга больного гемоцитобластозом. Атипичные гемоцитобласты с грубой зернистостью в цитоплазме.
Кровоточивость проявляется в самых разнообразных формах: от петехиальных высыпаний на коже и слизистых оболочках до массивных желудочно-кишечных кровотечений и кровоизлияний в различные отделы головного и спинного мозга, которые могут служить непосредственной причиной смерти. Кровотечения в сочетании с анемией и тяжелой лейкозной интоксикацией обусловливают развитие дистрофии миокарда с нарушением общего кровообращения.
Рис. 2. Острый гемоцитобластоз: гиперплазия слизистой оболочки десен с язвенно-некротическими очагами.
Чрезвычайная наклонность этих больных к так называемым малым инфекциям и резкое снижение иммунитета приводят к развитию язвенно-некротических проявлений, грибковых поражений (кандидоз) на коже и слизистых оболочках, особенно в полости рта, зева, пищевода, заднего прохода и половых органов, а также по ходу кишечника. Этому, по-видимому, способствуют также местная лейкозная инфильтрация и широко применяемая в настоящее время кортикостероидная терапия.
Картина крови отражает обычно процессы лейкозного превращения костномозгового кроветворения: количество ядерных элементов повышается до лейкемических цифр (до 50 000—100 000 и более в 1 мм3), причем подавляющая их часть представлена гемоцитобластами. В пунктате костного мозга гемоцитобласты также составляют большинство клеточных форм. Довольно часто число ядерных форм в периферической крови уменьшено. Одним из основных свойств лейкозных клеток является дедифференциация и анаплазия. Морфологически это в первую очередь выражается в появлении уродливых форм гемоцитобластов, которые не встречаются в нормальной кроветворной ткани. Часто можно заметить сглаженность лептохроматической структуры ядра, плохую выраженность нуклеол, появление телец Ауэра, чрезмерную отростчатость и вакуолизацию цитоплазмы, бледно-голубой тон цитоплазмы, свойственный ретикулярным клеткам, неправильную форму ядра, которое часто выглядит скрученным, с бухтообразными вдавлениями. Среди этих гемоцитобластов принято выделять по внешним признакам гемоцитобласты лимфоидного, моноцитоидного и миелоидного типов.
В последнее время стали выделять так называемые промиелоцитарные формы острого лейкоза. Этот термин, однако, нельзя признать безоговорочно. Правильнее считать, что в этих случаях имеет место также гемоцитобластоз, однако вследствие каких-то обменных нарушений в клетках (обменная анаплазия) последние становятся чисто внешне похожими на промиелоциты из-за появления грубой зернистости в цитоплазме. Эти зерна — темно-вишневого цвета, иногда заполняют всю цитоплазму и закрывают даже ядро (цветн. таблица, рис. 2), совершенно стушевывая его структуру. Есть предположение, что они содержат гепариноподобное или фибринолизиноподобное вещество, поскольку именно эти формы острого лейкоза характеризуются очень бурными проявлениями кровоточивости.
При хлорлейкозе костный мозг, лимфатические узлы и опухолевые разрастания (если они есть) на разрезе приобретают своеобразную зеленую окраску, зависящую от присутствия пигмента протопорфирина. На свету эта окраска меняется, и поверхность разреза становится сероватой. Если опухолевые разрастания при остром лейкозе имеют на разрезе зеленую окраску, то говорят о хлороме. При жизни такой диагноз устанавливается редко, но при хлорлейкозе чаще, чем при других формах острого лейкоза; в крови и костном мозге обнаруживаются гемоцитобласты с зернистостью и вакуолизацией в цитоплазме.
Пункция костного мозга (см. Трепанобиопсия) имеет большое диагностическое значение в том случае, если в периферической крови число гемоцитобластов невелико. При этом часто в мазках пунктата костного мозга наряду с гемоцитобластами обнаруживаются ретикулярные клетки, расположенные в виде синцития. Анемии, выявляемой при исследовании периферической крови, соответствует резкое сужение красного ростка в костном мозге; тромбоцитопении — мегакариоцитопения. Большую ценность приобретает пункция грудины при контроле за лечением, когда о наступлении ремиссии судят не по нормализации гемограммы, а по исчезновению гемоцитобластной инфильтрации и по восстановлению нормального кроветворения в костном мозге.
Течение острого лейкоза — обычно быстро прогрессирующее. За последнее время благодаря успехам химио- и гормонотерапии все чаще стали наблюдаться ремиссии, особенно у детей. Однако ремиссии обычно недолговременны (за исключением отдельных случаев), длятся несколько месяцев. Смерть наступает при явлениях полной резистентности ко всем методам лечения, быстро нарастающей анемии, геморрагии, симптомов общей интоксикации и язвенно-некротических осложнений.
Лечение больного острым лейкозом должно быть начато сразу же по установлении диагноза. Ведущее место в терапии гемоцитобластоза занимает 6-меркаптопурин (6-МП). Действие его основано на способности влиять на интимный механизм внутриклеточного обмена, вызывая гибель молодых пролиферирующих клеток. Препарат применяют внутрь из расчета 2,5— 3 мг на 1 кг веса тела больного в сутки в соответствии со степенью гемоцитобластной метаплазии костного мозга и независимо от количества лейкоцитов, а также тромбоцитов в крови. Лечебный эффект обычно выявляется через 2—4 недели; в случае же отсутствия его целесообразно дозу 6-МП увеличивать до 4 мг/кг в день.
Одновременно с 6-МП назначают один из кортикостероидов, чаще всего преднизолон в суточной дозе 1 —1,5 мг на 1 кг веса тела больного в 3—4 приема. Лечение преднизолоном продолжают до наступления клинической и хотя бы частичной гематологической компенсации процесса. Затем дозу преднизолона постепенно уменьшают до 40—30 мг в день до наступления клинико-гематологической ремиссии; гормональную терапию можно прекратить путем снижения дозировки до 2,5—5 мг каждые 2 дня вплоть до следующего обострения. Лечение 6-МП надо продолжать в виде поддерживающих доз (по 50—100 мг в день) и в периоде ремиссии, временно прекращая его лишь в периоды нормализации костномозгового кроветворения.
При развитии резистентности к указанному лечению, а также при некоторых особых формах течения гемоцитобластоза применяют метотрексат по 5—7,5 мг в день, циклофосфан (эндоксан) по 150—200 мг в день. В исключительно редких случаях, если течение гемоцитобластоза сопровождается развитием локальных опухолевых разрастаний с симптомами сдавления жизненно важных органов, применяют рентгенотерапию в небольших дозах (по 50—100 р через день) на очаг поражения.
В продолжение всего периода лечения показано применение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, рутина, при развитии анемии — гемотрансфузии, при развитии острых воспалительных процессов — антибиотиков.
Разделение форм острого лейкоза — гемоцитобластоза — по морфологическим признакам гемоцитобластов имеет некоторое практическое значение при выборе средств лечения. Подмечено, что при «лимфоидном», меньше при «моноцитоидном» вариантах наиболее эффективны кортикостероидные гормоны, при миелобластическом — 6-МП. Так называемые промиелоцитарные варианты гемоцитобластоза отличаются резистентностью ко всем видам терапии, бурным течением и смертью при обширных геморрагиях.