Лихорадка (febris). Термин лихорадка в древности означал острое лихорадочное заболевание. Условное применение его в нозологическом смысле еще сохранилось в наименовании некоторых болезней (Ку-лихорадка и др.). В современном научном понимании лихорадка (лихорадочная реакция) — типовой симптомокомплекс, наблюдаемый при многих инфекционных и неинфекционных болезнях и выражающийся главным образом в независящем от внешней температуры ненормальном разогревании тела больного.
В лихорадочный симптомокомплекс первоначально включали большинство нарушений функций (обмена, нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем и др., дистрофические процессы в органах и т. д.), типичных для острого тифозного состояния, считая эти расстройства следствием высокой температуры. Позднее сущность лихорадки пытались сводить к инфекционной интоксикации, считая само повышение температуры лишь следствием усиления обмена и расстройства функций. Однако повышение температуры тела при лихорадке непосредственно не связано со степенью нарушений обмена и особенностями расстройств функций при различных болезнях.
Физиологический механизм лихорадки в принципе всегда одинаков и сейчас достаточно выяснен; в его основе лежит своеобразная патологическая реакция гипоталамических центров терморегуляции (см.) на действующие на них в ходе различных заболеваний пирогенные раздражители экзогенного и эндогенного происхождения. Разрушение центров теплорегуляции или их функциональное угнетение (наркоз, воздействие бромидами, некоторые формы психических заболеваний, экспериментальные неврозы и др.) снижают или устраняют лихорадочную реакцию; повышение возбудимости этих центров усиливает и ускоряет ее развитие. С увеличением дозы вводимых в организм пирогенных препаратов или бактериальных агентов температурная реакция усиливается лишь до известного предела (в среднем до 40,5—41°); дальнейшее увеличение дозы вызывает атипичную реакцию с преобладанием гипотермической фазы. Отсутствие лихорадки характерно и для наиболее тяжелых, токсических форм и стадий ряда острых инфекций.
Животные с неустойчивой температурой тела и несовершенной теплорегуляцией лихорадят слабо и атипично. Наиболее выражена лихорадка у высших теплокровных и человека, у которых значительно возрастает чувствительность центров теплорегуляции к пирогенным раздражителям. У новорожденных детей, несмотря на более резкие расстройства обмена при инфекциях, лихорадка протекает атипично; лишь во второй половине первого года жизни характер лихорадки начинает приближаться к «взрослому» типу. Способность центрального аппарата теплорегуляции реагировать на пирогенные раздражители повышением температуры тела (см.) и временной установкой регуляции теплообмена на новом, более высоком уровне сформировалась в процессе эволюции высших теплокровных в результате частого воздействия на них патологических раздражителей этого типа. Подобно ряду других реакций (например, стресс-реакция, воспаление, иммунитет), лихорадка является филогенетически закрепленной патологической (приспособительной в своей основе) реакцией.
По этиологии лихорадочные реакции делят на инфекционные и неинфекционные, между которыми нет четкой патогенетической грани, так как механизм развития лихорадки в обоих случаях сходен. При инфекционных заболеваниях возникновение лихорадки связано с действием на организм микробных токсинов, продуктов обмена и распада микробов. Из оболочек многих (патогенных и непатогенных) бактерий препаративным путем выделены липополисахаридные термостабильные комплексы, лишенные специфической токсичности и почти неантигенные, но чрезвычайно высоко активные в пирогенном и биологическом отношении. Препараты этого типа (пирогенал; зарубежные пирексаль, пиромен и др.) применяют сейчас в лечебных целях и для искусственного вызывания лихорадки (см. Пиротерапия). С загрязнением веществами этого типа связывают и температурные реакции, возникающие иногда при внутривенных введениях стерильных растворов и лекарств. Пирогенными свойствами обладают и термолабильные белковые фракции ряда микробных клеток. Идентичны ли они продуктам, образующимся при естественном ферментативном разрушении микробов,— не вполне выяснено.
Введение бактериальных пирогенных препаратов в кровь вызывает лихорадочный приступ через 30—40 мин.; специфические признаки перестройки соответствующих нервных центров могут быть обнаружены еще раньше. При внутримышечном, а особенно подкожном введении требуются большие дозы пирогенов и реакция возникает медленнее. Напротив, при введении в желудочки мозга острую лихорадку вызывают дозы пирогенов в 50—100 раз меньшие, чем при внутривенном введении. В вещество мозга липополисахариды почти не проникают, и остается не вполне ясным, действуют ли они на какие-то рецепторные приборы мозга непосредственно или только через посредство возникающих под их влиянием в мозге медиаторов (по некоторым данным, серотонина).
Введение экзогенных (бактериальных) пирогенов, кроме того, вызывает появление в крови так называемых эндогенных, или вторичных, пирогенов — термолабильных белковых тел, имеющих важное, если не основное, значение в поддержании лихорадочной реакции. Вторичные пирогены образуются в нейтрофильных лейкоцитах (возможно, и в лимфоцитах, селезенке и других тканях) только под влиянием раздражения, так как в нормальных клетках пирогенные вещества не обнаружены. Стимуляция образования эндопирогена лейкоцитами под влиянием бактериальных пирогенов установлена и in vitro. Эндопироген образуют (по-видимому, путем активного синтеза) лишь живые и активные лейкоциты; блокаторы синтеза белка и ферментов окислительного фосфорилирования, как и резкое охлаждение, прекращают синтез эндопирогена. Инкубация лейкоцитов при повышенной (40°) температуре его усиливает. Химическая структура лейкоцитарного пирогена еще мало изучена, как и отношение его к другим биологически активным продуктам жизнедеятельности лейкоцитов, возникающих под влиянием бактериальных токсинов и вирусов (см. Интерферон). Меченые эндопирогены, в противоположность экзопирогенам, легко проникают в область гипоталамических центров; латентный период реакции при введении их в кровь или желудочки мозга короче, при повторных введениях привыкания к ним не возникает. Пирогеноактивные комплексы могут, по-видимому, образовываться и при иммунологических реакциях типа связывания антигена с антителом (при иммунном гемолизе и др.). Следовательно, механизм развития и поддержания лихорадки при инфекции сложен и включает ряд промежуточных звеньев.
Образование эндогенных (прежде всего лейкоцитарных) пирогенов играет роль и в возникновении неинфекционных лихорадочных реакций при асептическом воспалении, связанном с разрушением и повреждением тканей травмой, раздражающими веществами и др. При острой лейкопении или подавлении жизнедеятельности лейкоцитов (например, эмбихином) повреждение тканей скипидаром не вызывает обычной лихорадки, хотя при введении эндопирогенов на этом фоне возникает типичная реакция. Возможно, что пирогенное действие чужеродного белка является также опосредованным. Пирогенны и некоторые продукты распада стероидных гормонов, но их роль в развитии тех или иных патологических состояний еще не исследована. Асептические лихорадочные реакции иногда могут возникать рефлекторно при механическом раздражении мочеиспускательного канала и желчного пузыря, при травме проводящих путей в шейной части спинного мозга, при травматических повреждениях и механическом сдавлении тканей гипоталамуса и некоторых других отделов ЦНС. Какие условия приводят в отдельных случаях к включению в комплекс вегетативных реакций повышения температуры при эмоциях и возможно ли длительное поддержание лихорадки по типу термоневроза у психически здоровых людей,— еще не ясно.
Однократное введение пирогенов вызывает лихорадочную реакцию, длящуюся в зависимости от дозы и способа их введения от 3—5 до 8—12 час. (редко до 18— 24 час.) и проходящую три стадии: подъема температуры (stadium increment!), стояния (acme, или stadium fastigii) и спада ее (stadium decrementi). Примером такого обычного лихорадочного цикла является малярийный приступ (рис. 1). Повторяемость приступов болезни, например при малярии, возвратном тифе и др., приводит к формированию отдельных лихорадочных циклов различной продолжительности — от нескольких часов до нескольких дней, сменяющихся более или менее продолжительными периодами апирексии. Температурные кривые отражают в таких случаях не особенности лихорадки, а периодичность проявлений болезни.
Рис. 1. Кривые температуры, теплопродукции и теплоотдачи при приступе малярии.
Рис. 2. Кривые температуры, пульса и дыхания при крупозной пневмонии. Температурная кривая постоянного типа.
Различают следующие типы температурных кривых при длительно текущих лихорадочных процессах: 1) постоянная лихорадка (febris continue) с суточными колебаниями температуры, как и в норме, в пределах 1° и с сохранением на новом, более высоком уровне нормального суточного ритма: минимум в 4—6 час., максимум в 17—20 часов (рис. 2); 2) ремиттирующая, или послабляющая, лихорадка (febris remittens) с суточными колебаниями более 1° (рис. 3); 3) интермиттирующая, или перемежающаяся, лихорадка (febris intermittens) с падением температуры во время суточного минимума до нормы и ниже (рис. 3); 4) извращенная лихорадка (febris inversa) с перемещением суточного минимума на утренние часы; 5) гектическая, истощающая лихорадка (febris hectica) с большими перепадами температуры (иногда до нормальных цифр) до 2—3 раз в течение суток (рис. 4); 6) неправильная лихорадка (febris atypica), характеризующаяся колебаниями температуры в течение суток без определенной закономерности. Последние три типа лихорадки могут переходить друг в друга в течение заболевания (например, при сепсисе, некоторых формах туберкулеза легких и др.). Они отражают сочетание массивной пирогенной стимуляции нервных центров с токсическим нарушением их деятельности и прогностически неблагоприятны. При кризисе (см.) постоянная лихорадка может завершиться падением температуры до нормальных цифр и ниже в течение одного-двух часов.
Чаще в конце болезни температура снижается постепенно, день ото дня, литически. Постоянная температурная кривая может переходить в этом периоде в ремиттирующую и даже интермиттирующую в связи с высокой возбудимостью центров при снижении их функциональной устойчивости (рис. 3).
Рис. 3. Кривые температуры и пульса (прерывистая линия) при брюшном тифе; 4 — 10-й дни — постоянная лихорадка, 10—15-й дни — ремиттирующая, 16—18-й дни — интермиттирующая.
Рис. 4. Кривые температуры, пульса и дыхания при сепсисе. Неправильная гектическая лихорадка.
По степени повышения температуры различают: а) субфебрильную лихорадку (не выше 38°), б) умеренную (до 39°), в) высокую (до 40,5—41°) и г) гиперпиретическую (выше 41°). Последняя является опасным симптомом. Случаи повышения температуры до 43° с последующим выздоровлением относятся к разряду казуистических.
Острота температурной реакции зависит от формы и тяжести болезни, но при прочих равных условиях варьирует в широких пределах в связи с особенностями реактивности больного (конституциональными, возрастными, связанными с функциональным состоянием нервной и эндокринной систем, питанием и др.). В типичных случаях при острых инфекциях умеренно высокая лихорадка — наиболее благоприятная форма реакции, а ее отсутствие (как и гиперпиретическая реакция) указывает на большую тяжесть заболевания. Устранение или ослабление лихорадки под влиянием современных этиотропных средств при многих инфекциях свидетельствует о подавлении активности возбудителя и служит благоприятным симптомом.
Повышение температуры тела и регулирование теплообмена при лихорадке на новом, более высоком уровне связаны с перестройкой деятельности соответствующих нервных центров под влиянием пирогенных раздражителей и с использованием в новой форме обычных механизмов химической и физической терморегуляции. Накопление тепла в стадии подъема температуры достигается временным преобладанием теплопродукции над уровнем тепловых потерь; во время стояния температуры на высоких цифрах продукция и отдача тепла уравновешены, а при падении ее теплоотдача превышает теплопродукцию. Эти отношения обязательны для развития каждого лихорадочного цикла и для каждого значительного перепада температурной кривой в течение лихорадки. Абсолютный же уровень изменений теплопродукции и теплоотдачи и соотношения между ними при сходной высоте лихорадки могут сильно варьировать в зависимости от характера заболевания, реактивности больного и окружающих температурных условий (рис. 5). Наибольший прирост теплопродукции (на 50—100% и более) наблюдается при быстром повышении температуры и ознобе; на высоте стояния лихорадки образование тепла может понижаться почти до нормы и часто снова нарастает в стадии спада (рис. 1). Суммарный прирост теплопродукции и обмена за весь лихорадочный период в подобных случаях невелик (10— 30%). В отличие от этого, при токсическом нарушении обмена, сопутствующем некоторым инфекциям, образование тепла может оставаться высоким и на высоте лихорадки.
Умеренно высокая неосложненная лихорадка, даже длительная, сама по себе не вызывает значительных и опасных расстройств функций (С. П. Боткин и др.). Это подтверждается и опытом пиротерапии (см.).
Рис. 5. Схематические кривые температуры тела, теплопродукции и теплоотдачи при лихорадке (I, II, III) и мышечной работе (IV): 1 — температура тела; 2 — теплопродукция; 3 — теплоотдача; 4 — изменения теплового баланса в различные периоды лихорадки. Заштрихованные треугольники — периоды накопления и выведения избытка тепла.
Отрицательный баланс азота при многих лихорадочных состояниях обусловлен не повышенной температурой, а сопутствующими факторами (интоксикация, голодание и т. д.). Подавление лихорадки жаропонижающими при инфекциях не устраняет развития патологоанатомических нарушений (например, поражение кишечника при брюшном тифе) или торможения желудочной секреции, характерного для действия бактериальных пирогенов. На токсическое, не зависящее от повышения температуры (до известного предела) происхождение бреда и расстройств высшей нервной деятельности при некоторых инфекциях указывал еще С. П. Боткин. Ряд положительных эффектов, возникающих при введении бактериальных липополисахаридов (стрессорное действие, влияние на активность лейкоцитов, проницаемость соединительной ткани, процессы регенерации и т. д.), также не является прямым следствием лихорадки, а возникает независимо от нее. Сам температурный фактор служит наиболее общим и универсальным регулятором скорости химических реакций и активности ферментов; с повышением температуры тела в известной мере ускоряются и обменные процессы.
Сохранение при лихорадке деятельности нервных и гуморальных механизмов, регулирующих органо-тканевой обмен, исключает линейное подчинение интенсивности обменных процессов в организме влиянию высокой температуры, ограничивая повышение обмена при этом лишь отдельными органами и тканями. В некоторых случаях повышение температуры тела создает более благоприятные условия для реализации ряда приспособительных реакций организма, связанных с повышением энергетического обмена в клетках, возбудимости и реактивности живых структур. На этом и основано, по-видимому, биологическое значение лихорадочной реакции. Это подтверждается, в частности, благоприятным влиянием на течение некоторых инфекционных процессов нелихорадочного (физического) перегревания, хотя одинаковое повышение температуры при этом переносится значительно тяжелее, чем при лихорадочных состояниях. Как и любая генетически закрепленная приспособительная реакция, лихорадка возникает стереотипно при действии определенных раздражителей, вне зависимости от ее пользы или вреда в каждом конкретном случае. При определенных условиях лихорадка может приобретать опасное для организма значение. Поэтому в ряде случаев медикаментозное подавление лихорадочной реакции является прямой задачей врача (например, при токсических синдромах у детей).