Определение терапевтических показаний составляет важнейшую особенность врачебной деятельности. При назначении всякого лечения возникают два основных вопроса: что необходимо сделать и как это выполнить?
Способ решения той или иной задачи зависит от состояния науки и техники. Например, давно известно, что при митральном стенозе надо устранить механическое препятствие для кровообращения, однако только в последние годы благодаря успехам оперативной Техники стало возможным выполнить это терапевтическое показание. Определение показаний, т. е. конкретной цели лечения, зависит как от общего воззрения на сущность болезни, так и от состояния конкретного больного.
Для упорядочения терапевтических показаний различают: indicatio causalis, indicatio morbi, indicatio symptomatica, indicatio vitalis и др. Эти различные показания являются результатом классифицирующего мышления, попыткой упорядочить лечебные приемы с точки зрения их целей. По такой схеме терапевтических показаний не всегда можно разграничить одни показания от других, однако при обсуждении плана лечения больного необходимо последовательно выяснять возможность этиологического, необходимость симптоматического лечения и т. п.
Indicatio causalis — показание к устранению причины болезни — вполне логичное требование при лечении любого больного. Наиболее древними приемами причинного лечения были изгнание глистов, удаление инородного тела при ранении и т. п. Не менее простым является лечение путем удаления яда из организма или его нейтрализации. Наилучшие результаты в настоящее время получены при этиологическом лечении инфекционных заболеваний воздействием на возбудителей болезни (хинин при малярии, сальварсан при возвратном тифе, сульфаниламидные препараты при дизентерии, пневмонии и других болезнях, стрептомицин при туберкулезе, другие антибиотики при различных инфекциях и т. д.). Немалые успехи достигнуты лечением по причинным показаниям также методами пассивной и активной иммунизации организма. Такой тип лечения иногда называют специфической терапией.
Однако возможности этиологического лечения в значительной степени ограничены. Во-первых, с устранением специфической причины далеко не всегда наступает излечение. Так, при остающихся нарушениях функций и повреждениях тканей иногда необходимо длительное патогенетическое лечение; например, после ликвидации дизентерийной инфекции могут оставаться изъязвления слизистой оболочки или длительные нарушения секреции и моторики кишечника. Во-вторых, необходимо учитывать, что реакция организма на инфекцию, проявляясь болезненными симптомами, в то же время представляет часто сложный защитный процесс; энергично устраняя раздражитель (инфекционный фактор), можно ослабить защитную реакцию организма, например образование антител. Поэтому в некоторых случаях раннего прекращения лечения (например, химиотерапии при пневмонии или лечения антибиотиками при подостром септическом эндокардите) может наступить рецидив заболевания. Иначе говоря, одна только каузальная терапия является нередко недостаточной, хотя и решающей во многих случаях. Специфическая причина многих заболеваний еще не выяснена, а при некоторых болезнях, хотя и изучена, но не поддается еще воздействию (грипп, эпидемический гепатит и др.). Наконец, во многих случаях причина повреждения кроется в прошлом, а настоящее страдание представляет только ее последствия (механическое ранение), либо заболевание развилось как осложнение или как отдаленное последствие перенесенной болезни (рубцовые изменения клапанов сердца после ревматизма, некротические изменения в ткани после тромбоза артерии и т. п.). Таким образом, не всегда этиологическое лечение применимо.
В возникновении и развитии заболевания большое значение имеют различные условия, способствующие действию специфического фактора (плохие гигиенические условия жизни, истощение, физическое и психическое перенапряжения). Поэтому наряду с показаниями устранения причины болезни необходимо на основе конкретного анализа заболевания определить условия, способствующие развитию болезни, и показания к их устранению.
В этиологии некоторых болезней не удается обнаружить один специфический причинный фактор — их возникновение связано с большим количеством неблагоприятно действующих условий. Например, при таких заболеваниях, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь, имеющих неврогенный патогенез, причинным фактором является сложный комплекс условий труда и быта. Заболеваниями такого типа в значительной степени являются атеросклероз и его последствия, некоторые виды нарушений обмена веществ и др. В таких случаях соответствующее изменение образа жизни будет представлять лечение, в некоторой мере основанное на indicatio causalis.
При невозможности повлиять на причинные моменты, а часто и при проведении этиологического лечения необходимо воздействовать на патологические процессы, что составляет indicatio morbi, т. е. показания к лечению болезни.
Indicatio morbi представляет большую группу различных терапевтических мероприятий. Чаще применяют лечебные средства для улучшения нарушенных функций органов и систем в результате заболевания (функциональная терапия). Эта терапия основывается на патогенезе заболевания. Например, применение сердечных средств для восстановления компенсации сердечной деятельности при пороках и устранение таким путем тягостных и опасных проявлений расстроенного кровообращения (одышка, отеки и т. п.); оперативное вмешательство при стенозе привратника восстанавливает моторную функцию желудка и т. п. В зависимости от характера и происхождения нарушения функций того или иного органа применяют самые разнообразные фармакологические средства, физические или оперативные способы: в одних случаях— средства, усиливающие ту или иную функцию (дигиталис, диуретики и т. п.), в других — необходимо торможение функций (при гипертиреозе — йод или оперативное удаление части щитовидной железы и т. п.).
Нередко недостаточная функция органа может быть компенсирована введением недостающего физиологического вещества (инсулин при диабете, соляная кислота, ферменты при некоторых желудочно-кишечных заболеваниях и др.). В некоторых случаях применяют частичный перенос функций одного органа на другой (при недостаточности азото-выделительной функции почек назначают очищение кишечника и т. п.).
Так как сущность болезни составляет реакция организма на повреждение или вреднодействующий внешний фактор, особое внимание врачей привлекает возможность изменить реакцию или реактивность организма и тем самым изменить ход болезни в благоприятную сторону.
В этом отношении особое место занимают болезни, в которых измененная и чрезвычайная реактивность организма является ведущей в развитии патологического процесса, в то время как этиологические моменты очень разнообразны и часто неуловимы. К таким заболеваниям относятся все аллергические болезни, обусловленные внешними и внутренними аллергенами (аутоагрессия), гиперреактивные воспалительные процессы. Воздействие на реактивность организма в различных патологических условиях представляет собой все расширяющуюся область терапии. Гормоны коры надпочечника (группа кортизона и др.) с успехом применяют при бронхиальной астме, ревматизме и других заболеваниях гиперергического типа, а также при некоторых болезнях кроветворных органов. Следует помнить, что средства, снижающие реактивность при заболеваниях инфекционной этиологии, в случае передозировки или длительном применении снижают процессы специфического и естественного иммунитета и, следовательно, небезопасны. Кроме того, длительное применение гормонов типа кортизона ведет к гипофункции и атрофии коры надпочечника. В случаях пониженной реактивности применяют разнообразные лечебные методы, физические и химические факторы — гелиотерапию, талассотерапию, термотерапию, протеинотерапию и др.
Таким образом, то, что раньше обозначалось довольно неопределенным понятием — лечение по показаниям болезни (indicatio morbi), представляет группу лечебных методов, воздействующих на патогенез заболевания в целом или отдельные его звенья: функциональная терапия, заместительная терапия, устранение повреждений, изменения реактивности организма и т. п. В большинстве случаев эффективная терапия невозможна без знания конкретного патогенеза болезни.
Следует упомянуть также об indicatio symptomatica — показание для лечения симптомов. Часто необходимо устранить некоторые симптомы независимо от их причины или патогенеза болезни, причиняющие больному страдания или ухудшающие течение болезни (боли при невралгии тройничного нерва, изнуряющий кашель или рвота и т. п.).
Симптоматическая терапия легче всего выполнима и быстро доставляет больному облегчение. Однако иногда борьба с мучительными проявлениями болезни до распознавания их причины может принести вред, например устранение острых болей в животе до установления диагноза и назначение определенного лечения или назначение слабительного при запоре у больного острым аппендицитом. Легкость выполнения симптоматического лечения может развить у врача привычку ограничиваться только этим видом терапии, например давать морфин при болях, слабительное при запоре и т. п., освобождая себя от труда глубокого изучения больного.
Симптом — это проявление реакции организма на повреждение (функциональное или структурное); симптом — не только показатель болезни, но часто одновременно и компенсаторный процесс или защитная реакция, например одышка или рвота. Поэтому полное устранение симптома (усиленного дыхания при декомпенсации сердца или рвоты при отравлении) может иметь трагические последствия. Устранение же опасного для жизни симптома или смягчение реакции организма является целесообразным актом. Особенно целесообразно устранить тот или иной симптом воздействием на его причину (например, уменьшить легочный застой при сердечной одышке). Для этого необходимо знать патогенез симптома, анализировать проявления болезни, определить причинную связь между симптомами и патологическими процессами, лежащими в их основе. Чисто симптоматическая терапия, устраняя страдания больного, часто свидетельствует о невозможности для врача воздействовать на патогенез болезни или ее причинные факторы (например, в последней стадии ракового заболевания).
Обычно трудно определить границу между симптоматическим и патогенетическим лечением. Сущность болезни — в реакции организма на повреждение. Повреждения организма всегда вызываются внешними причинами в определенных условиях среды; характер этих повреждений весьма разнообразен, начиная от простого нарушения физической целостности его (ранение), изменения биохимических процессов почти всех тканей (отравление, авитаминоз) и кончая нарушением функций вегетативных центров и высшей нервной деятельности, регулирующих поведение и внутренние процессы организма. Наследственные болезни, а также врожденные могут являться следствием поражения родителей или прошлых поколений. Заболевание проявляется единым, патогенетически связанным комплексом реакций организма (функциональных и морфологических), свойственных данному виду и индивиду (т. е. имеющих общевидовые процессы и индивидуальные черты). В большинстве случаев эти реакции организма целесообразны, имеют значение так называемых защитных реакций (лейкоцитоз, рвота и т. п.) и приводят к излечению. Эта большая тенденция организма к самоизлечению всегда должна быть в поле зрения лечащего врача. Однако при многих болезнях (злокачественные опухоли), а также повреждениях жизненно важных органов или тяжелых осложнениях (так называемый острый живот) самоизлечения не бывает.
Последовательное выяснение возможности и необходимости причинной и патогенетической терапии или симптоматического лечения основывается на возможно более точном диагнозе и анализе проявлений болезни у конкретного больного. В этом анализе необходимо установить причинную зависимость между обнаруженными симптомами и патологическими процессами, которыми они обусловлены, т. е. выявить патогенез заболевания. Только таким путем можно обнаружить основной патологический процесс, подлежащий врачебному воздействию. При одышке, например, полезно вдыхание кислорода, однако для действенного лечения необходимо устранить ее причину: в одном случае удалить плевральный выпот, в другом — инородное тело из бронха, в третьем — применить сердечные средства и т. д. В большинстве случаев лечение проводят по нескольким показаниям, и терапия, как и диагноз, должна охватывать ряд функций организма и воздействовать на них. Основное лечение, воздействуя на ведущий патологический процесс, приводит к излечению местных проявлений болезни (например, антиревматическое лечение ликвидирует ревматический миокардит как главный синдром в картине болезни). Однако воздействие на организм в целом не исключает лечебного воздействия на органные изменения, которые иногда могут даже решить судьбу больного (общее лечение атеросклероза не исключает борьбы с коронарной недостаточностью). Таким образом, искусство терапии заключается также в том, что, влияя на часть организма, следует всегда иметь в виду и целое. Излечение в итоге зависит от состояния целого организма.
Особо ответственным является indicatio vitalis — жизненные показания к терапии, т. е. Лечение состояний, непосредственно угрожающих жизни больного. Необходимой предпосылкой таких показаний является своевременное распознавание угрожающего состояния, правильная прогностическая оценка обнаруженных симптомов. Характерной чертой врачебных мероприятий при жизненных показаниях является крайнее ограничение во времени, т. е. терапия должна быть неотложной, так как потеря времени нередко неминуемо приводит к летальному исходу. Поэтому врач при жизненных показаниях, как правило, после краткой ориентировки в положении больного сразу же приступает к лечению, часто до установления точного диагноза основной болезни (например, производит трансфузию крови при крайней анемии или шоке, лапаротомию при «остром животе» и т. п.). Лечение по жизненным показаниям составляет основную задачу неотложной терапии (см. Скорая и неотложная помощь). Знание возможных осложнений, а также причин смерти (см. Танатология) при различных заболеваниях облегчает возможность спасти жизнь больного при угрожающих состояниях или внезапных осложнениях болезни.
Наряду с лечением больных в узком смысле этого слова все более широкое значение приобретает профилактика (см.), которая имеет задачей не только социальные мероприятия, предупреждающие заболевания населения, но и индивидуальные меры, оберегающие здорового человека от заболевания. К этой же области относятся методы наблюдения и лечения (см. Диспансеризация), предупреждающие рецидив или обострение болезни.