Средства и методы лучевой терапии опухолей

При облучении из наружных источников рентгеновское излучение генерируется специальными аппаратами и трубками разных типов. Для воздействия на опухоли, доступные непосредственному облучению, т. е. расположенные на поверхности тела или в полостях, сообщающихся естественными отверстиями с поверхностью (рот, глотка, влагалище), применяют рентгеновские устройства, рассчитанные на 30—60 кв. Излучение, генерируемое при этом сравнительно небольшом напряжении, поглощается преимущественно опухолевой тканью при условии, что ее облучают на коротком расстоянии от источника (3—5 см). Некоторое значение для облучения поверхностно расположенных новообразований имеют препараты бета-активных фосфора (Р32) и стронция (Sr90). Для облучения глубоко расположенных опухолей используют рентгеновские аппараты и трубки на 200—250 кв. Хотя последние и сохраняют свое значение для практики лучевой терапии подобных опухолей, но происходит постепенная замена их гамма-аппаратами с зарядом чаще всего в виде радиоактивного кобальта (Со60) или цезия (Cs137). Энергия гамма-квантов Со60— 1,25 Mэв, a Cs137— 660 кэв. Гамма-облучение, испускаемое Со60, создает для лечения глубоко расположенных опухолей лучшее пространственное распределение радиации в тканях, чем рентгеновское, получаемое при энергии генерирования 200—250 кв. Кожа меньше повреждается, не происходит переоблучения костной ткани, глубинная доза в опухолевой ткани возрастает. Рентгеновские и гамма-аппараты конструируют для статического (из закрепленного в определенной точке источника при фиксированном положении больного) и подвижного (ротационного, маятникового, конвергентного) облучения.

При помощи подвижного облучения стремятся создать высокую опухолевую дозу при рассредоточенном облучении здоровых тканей.

Для облучения глубоко располагающихся опухолей применяют линейные ускорители электронов и бетатроны (циклические ускорители электронов). Они создают тормозное (рентгеновское) излучение с энергиями до 25—30 Мэв. При таких энергиях и в зависимости от их величин максимум дозы перемещается на глубину до 5— 6 см. Вследствие относительно небольшого бокового рассеяния мало выражено побочное действие излучения. Доза на поверхности значительно меньше, чем при обычной (200 кв) рентгенотерапии. Эти особенности распределения тормозного излучения в тканях представляют преимущества для лечения опухолей при определенных условиях. Опыт показал, что бетатронная терапия и лечение при помощи линейных ускорителей оказались эффективными при рецидивах опухолей, когда кожа уже повреждена предшествующими облучениями; при раке шейки матки с распространенными инфильтратами в параметральной клетчатке и на боковой стенке таза; при раке верхней и средней трети пищевода с регионарными метастазами. Есть указания на успешное лечение рака легкого, мочевого пузыря и других опухолей. Линейные ускорители и бетатроны применяют также для облучения опухолей ускоренными электронами.

Облучение быстрыми нейтронами пока не приобрело практического значения из-за вредного побочного влияния на здоровые ткани. Совершенствование устройств, предназначенных для нейтронной терапии, продолжается. Много надежд связывали с разработкой и клиническими испытаниями нейтронозахватной терапии опухолей. Медленные нейтроны из реактора направляют на опухоль (глиобластому), при определенных условиях получившую стабильный изотоп бора (В10), имеющий большое сечение захвата нейтронов. При взаимодействии медленных нейтронов с В10 возникает альфа-излучение. При малом пробеге этой частицы могло бы быть осуществлено избирательное облучение опухоли.

Применение медленных нейтронов пока не получило клинического значения. В перспективном плане можно говорить о терапевтическом применении промежуточных нейтронов.

Используя синхроциклотрон при энергиях в сотни Мае, создают потоки протонов. Эти частицы обладают высокой биологической эффективностью. Они могут быть поглощены в рассчитанном по глубине объеме опухоли и избирательно повреждать ее. Протонная терапия в настоящее время осваивается в клинике.

Изучают возможность терапевтического применения отрицательных π-мезонов. Они способны проникать на значительную глубину в ткани. Взаимодействие их на этой глубине в объеме опухоли создает β-частицы. Пока π-мезонное облучение не имеет для терапии практического значения, так как требуются источники достаточно мощных потоков. Вместе с тем излучения с высокой ОБЭ весьма желательны для лучевой терапии. Их влияние на опухоли мало зависит от кислородного насыщения опухолевых клеток. В противоположность этому успешность рентгеновского и гамма-облучения зависит от преодоления аноксии, свойственной опухолевым клеткам.

Основное значение при применении наружных источников имеют локальные облучения, однако и тотальные (субтотальные) облучения с известным успехом применяют в некоторых случаях распространенного рака молочной железы (метастазы в костный скелет, обсеменение кожи). Успехи химио- и гормонотерапии рака ограничивают применение этих облучений.

Внутриполостное и внутритканевое облучение опухолей проводят гамма-, а также бета-излучающими препаратами. Препараты Ra, Со60, Aul98 и другие в виде трубочек, игол или нитей, стерженьков вводят через естественные ходы в полость, в операционную рану после удаления опухоли или внедряют в опухолевую ткань на срок, определяемый необходимой рассчитанной дозой. В закрытые полости через прокол вводят жидкие (коллоидные) препараты, чаще Au198, с целью воздействовать, например, на раковое обсеменение плевры при раке молочной железы или брюшины при раке яичников. Имеет некоторое значение инъекционное применение радиоактивных коллоидов — инфильтрация ими опухолевой ткани. Другой путь — введение радиоактивного коллоидного раствора в лимфатические сосуды с расчетом на накопление их в регионарных лимфатических узлах. Чаще используют коллоидный раствор радиоактивного золота, воздействующего в ограниченном объеме главным образом своим бета-излучением.

Сравнительно небольшое значение в лучевой терапии опухолей имеет внутреннее бета-облучение — воздействие при помощи радиоактивных изотопов, введенных в организм через рот или внутривенно. Его применяют при некоторых показаниях для лечения хронических лейкозов, миедомной болезни в расчете на преимущественное накопление в быстрорастущей опухолевой ткани. Используют главным образом Р32, дозу которого можно контролировать, поскольку этот изотоп распадается в сравнительно короткое время. Другой короткоживущий изотоп — J131 — имеет значение в лечении некоторых форм рака щитовидной железы и метастазов, что объясняется избирательным поглощением его тканью этой опухоли при определенной ее структуре.

Лучевая терапия может иметь сочетанный характер. Таковы, например, наружное рентгено- или гамма-облучение в сочетании с внутриполостным гамма-облучением при раке шейки матки или сочетание наружного гамма-облучения с внутриполостным рентгеновским облучением с короткого расстояния при раке языка или слизистой полости рта.

Лучевая терапия часто является одним из этапов комбинированного лечения, использующего также хирургические операции. Комбинированные с хирургическим методы широко применяют в лечении многих опухолевых форм. Так, при раке верхней челюсти применяют энергичное гамма-облучение (или тормозное излучение большой энергии), а после небольшого перерыва производят электрохирургическую операцию. После лучевого воздействия на первичный очаг при раке нижней губы проводят хирургическое удаление клетчатки вместе с лимфатическими узлами. Операциям по поводу рака молочной железы часто предшествуют (и нередко следуют за ними) облучения. Другие области комбинированного лечения опухолей — совместное или проводимое в определенной последовательности применение лучевой терапии и гормонотерапии или лучевой терапии и химиотерапии при различных клинических формах рака молочной железы, при раке яичников, раке предстательной железы, некоторых системных и других заболеваниях.

Дозы излучений, необходимые для успешного воздействия на опухоль, колеблются в значительных пределах (4000—6000 рад, нередко больше) в зависимости от многих условий, определяющих радиочувствительность, пределы допустимого влияния на окружающие ткани, которые неизбежно повреждает облучение (см.), а также в зависимости от длительности и ритма лучевого воздействия. Кроме того, доза изменяется в условиях комбинированного лечения в зависимости от удельного значения и эффективности хирургического, гормоно- или химиотерапевтического этапов лечения различных клинических форм опухолей.