Мелиоидоз

Мелиоидоз (от греч. melis — сап и eidos — вид; синоним: ложный сап, болезнь Флетчера, болезнь Стантона, пневмоэнтерит) — относительно редко встречающееся инфекционное заболевание (зооноз), протекающее в острой или хронической форме с большим разнообразием симптомов, преимущественно септико-некротического характера. Длительное время полагали, что мелиоидоз эндемичен только для стран Юго-Восточной Азии, однако в последнее время случаи этого заболевания были зарегистрированы в Индонезии, Австралии, США и на Филиппинах. От животных возбудитель выделен также на Мадагаскаре.

Этиология. Возбудителем мелиоидоза является микроорганизм Malleomyces pseudomallei. По морфологическим, тинкториальным и культуральным признакам, а также по антигенному строению Malleomyces pseudomallei близок к возбудителю сапа, содержит соматический, капсульный и слизистый антигены. Возбудитель мелиоидоза — палочка с закругленными концами размером 2—6x0,5—1 мк. Истинных капсул микроорганизм не имеет, спор не образует. В отличие от палочки сапа, обладает жгутиковым аппаратом. Молодые формы имеют один жгутик, более взрослые — несколько жгутиков, располагающихся пучком на одном из полюсов. Возбудитель хорошо красится анилиновыми красками. В биологических материалах часто окрашивается биполярно. По Граму красится отрицательно.

Палочка мелиоидоза — факультативный анаэроб. Легко культивируется на обычных, а также на безбелковых синтетических средах.

Оптимальная температура 37°; рН = 7,5. При посеве на бульон вначале на поверхности образуется гладкая тонкая сероватого цвета пленка, со временем она опускается на дно, образуя липкий густой осадок. Колонии на агаровых пластинках отличаются полиморфизмом. Для S-формы характерны гладкие выпуклые прозрачные колонии слизистой консистенции правильной формы с ровными краями диаметром 1—2 мм. Микробы в R-форме образуют непрозрачные колонии с зубчатыми краями и сухой складчатой поверхностью. Характерная желто-коричневая окраска появляется на 4—7-й день роста. R-форма является наиболее вирулентной. На картофельных пластинках менее чем через сутки появляется прозрачный налет, который затем становится белым, непрозрачным. Со временем налет приобретает коричневую окраску.



Ферментативная активность палочки мелиоидоза варьирует от широкого спектра разлагаемых углеводов (образуется кислота без газа) до полной утраты в субкультурах сахаролитических свойств. Молоко палочка мелиоидоза пептонизирует; индола не образует; восстанавливает нитраты в нитриты; обладает каталазной активностью. Протеолитические свойства выражены слабо.

Палочка мелиоидоза во внешней среде способна сохранять активность при тропической температуре: в фекалиях и почве — в течение 25—30 дней, в трупах — до 20 дней, в воде — до 40 дней. В воде стоячих водоемов происходит размножение микроорганизма. По чувствительности к дезинфицирующим средствам возбудитель мелиоидоза не отличается от большинства других вегетативных форм микроорганизмов. Фенол и лизол как дезинфицирующие средства малоэффективны. Возбудитель весьма чувствителен к нагреванию — при t° 56° микробная взвесь инактивируется в течение нескольких минут.

Эпидемиология. Возбудитель мелиоидоза патогенен для широкого круга лабораторных и сельскохозяйственных животных. К нему наиболее чувствительны при любом способе заражения морские свинки и хомяки, в меньшей степени — белые мыши и кролики. В естественных условиях возбудитель выделен от крыс, кошек, собак, лошадей, коров, свиней, овец, коз, у которых наблюдаются спорадические случаи заболеваний и эпизоотии. Потенциальное значение крупных домашних животных как резервуара инфекционного агента и обнаруженное в последние годы присутствие палочки мелиоидоза в стоячих водоемах изменило существовавшие раньше взгляды на эпидемиологию мелиоидоза. Длительное время естественным резервуаром инфекции считали дикую крысу, а заражение людей рассматривали как результат употребления пищи и воды, загрязненных выделениями этих животных. Однако эпидемиологическое обследование крыс в неблагополучных по мелиоидозу районах не подтвердило этой концепции. Накопившиеся факты позволяют утверждать, что наиболее вероятным резервуаром инфекции являются домашние животные, которые заражают воду и почву выделениями из гнойников, мочой и мокротой. Возможно также, что Malleomyces pseudomallei может существовать в природе как сапрофит.

В организм человека возбудитель может проникать через желудочно-кишечный тракт, поврежденные кожные покровы, слизистую оболочку носа и конъюнктиву. Определенную роль в распространении мелиоидоза, по-видимому, могут играть некоторые кровососущие насекомые (комары, блохи). От человека к человеку мелиоидоз не передается.



Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез мелиоидоза изучен недостаточно. Преодолев первичные барьеры, возбудитель распространяется по организму и вызывает многочисленные поражения внутренних органов, патологоанатомической основой которых являются некротические изменения (казеозные или коагуляционные) и геморрагии. Наряду с септицемией, по-видимому, важную роль в патогенезе заболевания играет и токсемия. При вскрытии погибших от острых форм мелиоидоза отмечаются характерные генерализованные поражения в виде казеозных узелков, представляющих скопление гнойных клеток, окруженных зоной гиперемии. Слияние этих образований дает творожисто-гнойные фокусы и абсцессы, которые особенно характерны для подострых форм. Поражения наблюдаются в легких, печени, селезенке, почках, мочевом пузыре, лимфатических узлах, подкожной жировой клетчатке и мышцах. Эрозивно-язвенные изменения могут быть в кишечнике. В хронических случаях поражаются также и кости. Появились указания на то, что мелиоидоз у человека может протекать в латентной форме; заболевание активизируется при хирургических операциях и возникновении других заболеваний.

Клиническая картина и течение. Различают три формы мелиоидоза: септическую, септикопиемическую и локальную.

Септическая форма характеризуется тем, что возбудитель находится в крови, но течение заболевания такое быстрое, что больной погибает быстрее, чем успевают развиться гнойные поражения. До применения в качестве лечебного средства хлорамфеникола легальность при этой форме достигала 100% (в настоящее время— 50%). При чрезвычайно остром течении смерть может наступить уже через несколько часов после начала заболевания, обычно же она наступает на 2—5-е сутки. Заболевание начинается бурно — с озноба, рвоты, появляются симптомы резкого обезвоживания организма. Температура быстро достигает высоких цифр (40—41°) и держится на этом уровне до терминального периода. Больные жалуются на сильную головную боль. Быстро наступает бессознательное состояние, появляется бред. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются выраженная тахикардия, аритмия. Появляются одышка и кашель, сопровождающийся отделением кровянистой мокроты. Аускультативно иногда уже в первые дни заболевания в нижних отделах легких прослушиваются сухие и влажные хрипы. Часто появляется весьма разнообразная кожная сыпь (розеолезная, кореподобная, скарлатиноподобная, геморрагические пузырьки, пустулы). У детей, как правило, наблюдается нарушение деятельности кишечника. У взрослых оно бывает реже. В некоторых случаях отмечается желтуха. Увеличение печени и селезенки не является обязательным симптомом. При исследовании крови обнаруживают выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Дифференциальный диагноз следует проводить с холерой (см.), септической или легочной формой чумы (см.), брюшным тифом (см.), сыпным тифом (см.), малярией (см.), иногда оспой натуральной (см.).

Септикопиемическая форма, встречающаяся наиболее часто, может развиться либо самостоятельно, либо из септической формы, если больной не погибает в течение первых 10 дней заболевания. Эта форма характеризуется наряду с бактериемией гнойными метастазами во внутренних органах. Септикопиемическая форма может протекать остро, подостро и хронически. Начало заболевания всегда острое, прогноз серьезен. Летальность даже при современных методах лечения составляет около 30% . Общее состояние больного тяжелое. Температура держится на уровне 40°, давая иногда ремиссии. Симптоматика значительно варьирует и зависит от локализации поражений. Чаще всего поражаются легкие, в ткани которых появляются уплотнения, подвергающиеся впоследствии распаду с образованием каверн. Описаны клинические формы, связанные с поражением почек, печени, мочевого пузыря, серозных оболочек, которые могут существовать самостоятельно или комбинироваться с процессом в легких. У больных этой формой мелиоидоза описаны различные кожные высыпания, желтуха, иногда желудочно-кишечные расстройства. Гнойные очаги в костях, мышцах, лимфатической системе обнаруживают обычно лишь на вскрытии. Дифференциальный диагноз сложен. Легочные поражения при мелиоидозе чаще диагностируются как острый туберкулез. Диагноз туберкулеза отвергается при отсутствии в мокроте микобактерий туберкулеза. При других локализациях поражений дифференциальный диагноз приходится проводить с дизентерийными абсцессами печени, брюшным тифом, осложненными нагноениями и септикопиемиями, вызванными другими микроорганизмами. При выраженных поражениях лимфатических узлов иногда может возникнуть необходимость исключить бубонную чуму.

Локальная форма мелиоидоза характеризуется образованием единичных абсцессов различной локализации, не сопровождающихся выраженными явлениями общей инфекции (в противоположность септикопиемической форме, при которой локальные поражения возникают на фоне общего инфекционного процесса). Абсцессы могут располагаться на поверхности кожи, в глубине клетчатки, мышцах, лимфатических узлах.

Нередко в процесс вовлекаются и кости. Входными воротами инфекции при локальной форме чаще всего бывают травматические повреждения. Тяжесть течения заболевания варьирует. Обычно отмечается умеренная температурная реакция: иногда же лихорадка вовсе отсутствует. При поверхностных поражениях течение заболевания легкое, однако при обширном распространении процесса и длительном его течении возможно развитие кахексии со смертельным исходом. В некоторых случаях локальная форма может переходить в септикопиемическую. Дифференциальный диагноз следует проводить с грибковыми, сифилитическими, туберкулезными поражениями и стафилококковой инфекцией.

Диагноз мелиоидоза достоверно устанавливают только на основании лабораторных исследований, заключающихся в первую очередь в выделении и идентификации возбудителя. Материалом для исследования служат кровь, мокрота и гнойное отделяемое. Посев крови (10 мл) производят на мартеновский бульон в колбах (250 мл) и выдерживают в термостате при t° 37а 24 часа. Одновременно рекомендуется заражение самцов морских свинок. В положительных случаях развивается орхит, и животное гибнет. На вскрытии обнаруживаются характерные патологоанатомические изменения. Посев мокроты и гноя делается на обычные либо на элективные плотные питательные среды (среда Левина с молочнокислым аммонием и 2-, 3-, 5-трифенилтетразолием). При отборе колоний следует пользоваться оксидазной пробой. Идентификация выделенного микроба осуществляется обычно без труда. Для серодиагностики применяют реакции агглютинации, гемагглютинации и связывания комплемента. Ни одна из них не позволяет дифференцировать мелиоидоз от сапа. Наиболее достоверные результаты дает реакция гемагглютинации. У больного рекомендуется проводить все три реакции о парными сыворотками, взятыми с десятидневным интервалом. Аллергическая диагностика находится в стадии разработки. Для постановки проб используется уайт-морин (препарат, аналогичный маллеину) или капсульный антиген. Внутрикожная реакция применима только для диагностики хронических форм.

Лечение. Наиболее эффективным средством лечения всех форм мелиоидоза является левомицетин. Лечение проводится большими дозами (3—4 г в день). Продолжительность курса несколько недель. Снижение дозировки и сокращение курса может приводить к возникновению рецидивов. Обязательна интенсивная витаминотерапия. В тех случаях, когда заболевание вызвано штаммами, малочувствительными к данному антибиотику, рекомендуют применять комбинации левомицетина и ауреомицина или левомицетина и террамицина. Из сульфаниламидных препаратов наиболее эффективен сульфадиазин в обычных дозировках. Он дает хорошие результаты при хронических формах и может комбинироваться с левомицетином. При локальных формах прибегают к хирургическому вмешательству. В ряде случаев хороший эффект давала аутовакцинотерапия.

Профилактика мелиоидоза сводится к проведению общегигиенических мероприятий в местностях, не благополучных по этому заболеванию, цель которых сводится к предупреждению попадания возбудителя в организм (термическая обработка пищи и воды, своевременная обработка ран, запрещение купания в стоячих водоемах). Вакцинопрофилактика мелиоидоза не разработана. Больных, несмотря на то, что мелиоидоз практически не контагиозен, рекомендуется помещать в отдельные палаты, поскольку при некоторых формах больные выделяют в окружающую среду большое количество микробов. Следует также проводить текущую дезинфекцию испражнений, мочи и использованного перевязочного материала.