Этиология и патогенез. Отогенный менингит может возникнуть при остром и хроническом среднем гнойном отите. Возбудителями обычно являются стрепто- или стафилококки. Инфекция из среднего уха в полость черепа проникает разными путями: «по продолжению» или через внутреннее ухо. В последнем случае инфекция сначала попадает в лабиринт через овальное или круглое окно, вызывая лабиринтит (см.), затем распространяется в полость черепа по внутреннему слуховому проходу, водопроводу преддверия или водопроводу улитки (рис. 1). Особенно бурное течение наблюдается при гематогенном возникновении менингита. Иногда между отитом и менингитом, возникшим через 1—2 дня после начала ушного заболевания, имеется связь не патогенетическая, а лишь этиологическая: например, гриппозный средний отит и гриппозный (но не отогенный) менингит при вирусном гриппе. По характеру экссудата отогенный менингит может быть серозным и гнойным. Серозный менингит вызывается ослабленными микробами или вирусами. Клинически он характеризуется теми же симптомами, что и гнойный, но менее выраженными.
Рис. 1. Пути проникновении инфекции (указаны стрелками) из среднего уха в лабиринт и далее в полость черепа: 1 — полукружные каналы; 2 — водопровод преддверия и эндолимфатический мешок; 3 — внутренний слуховой проход; 4 — овальное окно; 5 — улитка; 6 — водопровод улитки; 7 — слуховая труба; 8 — круглое окно; 9 — барабанная полость; 10 — барабанная пещера.
Давление спинномозговой жидкости повышено, а при лабораторном исследовании обычно больших изменений в ней не обнаруживается.
Клиническая картина и течение. Начальными симптомами отогенного менингита являются головная боль и повышение температуры. Головная боль чаще разлитая, но может быть и локализованной. Иногда она настолько сильна, что больной стонет и хватается руками за голову. Температура быстро нарастает, появляются тошнота и рвота. Вскоре присоединяются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Общая чувствительность резко повышается: больной сильно реагирует на звуки, выражена светобоязнь. Как правило, больной лежит на боку с запрокинутой назад головой. Со стороны психической сферы наблюдается возбуждение или, наоборот, угнетение, сознание затемняется, наступает бредовое состояние. При распространении процесса по выпуклой части мозга нередко появляются судороги конечностей.
Давление спинномозговой жидкости повышается. Она скоро делается мутной;
содержание клеточных элементов, преимущественно нейтрофилов, а также белка постепенно увеличивается. Глобулиновые реакции Нонне — Апельта, Панди, Вейхбродта бывают резко положительными, количество сахара и хлоридов понижается. При посевах спинномозговой жидкости можно обнаружить рост микробов.
Перечисленные симптомы постепенно нарастают: ригидность мышц затылка переходит в опистотонус, сознание утрачивается, дыхание принимает характер чейн-стоксова, пульс очень частый и неправильный. Такое типичное течение менингита, через 1,5—2 недели приводящее к гибели больного, в настоящее время в связи с современной терапией встречается нечасто. После введения в практику сульфаниламидных препаратов и антибиотиков изменились не только исходы, но и течение отогенного менингита. Часто встречаются замаскированные, стертые, рецидивирующие формы менингита, а также менингиты с очаговыми симптомами. Под влиянием раннего применения указанных лечебных средств менингеальные симптомы становятся порой нерезко выраженными и температура снижается, однако выздоровления не наступает и необходимость оперативного вмешательства не снимается.
Подобно отогенному, протекает риногенный менингит, когда инфекция попадает в мозговые оболочки из придаточных пазух носа (лобной, основной или решетчатого лабиринта), а также тонзиллогенный менингит — редкое осложнение ангины.
Диагноз. Для диагностики отогенного менингита большое значение имеет правильная оценка характера и течения гнойного среднего отита. Менингит, как правило, возникает при эпитимпанитах; при мезотимпанитах это явление весьма редкое (см. Отит). Отогенный менингит иногда приходится дифференцировать с туберкулезным. Последний обычно возникает у людей, страдающих туберкулезом легких, лимфатических узлов, костей, суставов или перенесших такое заболевание в прошлом. Туберкулезный менингит развивается обычно медленно, постепенно, после продромального периода. Спинномозговая жидкость прозрачна, в ней преобладают лимфоциты; после стояния через сутки выпадает нежная сеточка фибрина и могут быть обнаружены туберкулезные палочки. У детей возможно сочетание гнойного среднего отита с эпидемическим цереброспинальным менингитом. Обнаружение специфического возбудителя в спинномозговой жидкости позволяет определить этиологию заболевания.
Еще 25—30 лет назад отогенный менингит был почти абсолютно смертельным заболеванием. В настоящее время большинство больных выздоравливает.
Лечение необходимо начинать с операции. Если менингитом осложняется острый отит, делают мастоидэктомию, если хронический — общеполостную (радикальную) операцию с обнажением твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок. При лабиринтогенном менингите раньше наряду с этим производилась и лабиринтотомия. В настоящее время абсолютным показанием к операции на лабиринте является только некроз его; в остальных случаях вскрытие лабиринта при гнойном лабиринтите производится лишь в том случае, если тяжелые менингеальные симптомы после операции на среднем ухе, несмотря на все принятые меры, не ликвидируются.
Перед началом применения антибиотиков определяют характер микробной флоры, вызвавшей осложнение, и чувствительность ее к препарату. Наиболее распространенным методом является внутримышечное введение (взрослому) 100 000 ЕД пенициллина через каждые 3 часа или по 300 000 Е Д в 0,25% растворе новокаина три раза в сутки. Нередко к инъекциям пенициллина добавляют стрептомицин по 250 000 ЕД два раза в сутки или по 500 000 ЕД один раз в сутки; применяют иногда биомицин по таблетке 4—6 раз в сутки, окситетрациклин, левомицетин и другие антибиотики в сочетании с сульфаниламидными препаратами (белый стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол по 3—6 г в сутки). Детям дозировка уменьшается в соответствии с возрастом. Лечение дополняется витаминами, в случае надобности сердечными средствами. Очень важен тщательный уход.
В настоящее время обычно ограничиваются внутримышечными впрыскиваниями антибиотиков, а к интралюмбальному и интрацистернальному введению прибегают редко, тем более что при таком введении наблюдалось и отрицательное побочное действие пенициллина. Частые массивные выпускания спинномозговой жидкости также не являются теперь обязательным компонентом лечения при отогенном менингите; многие клиницисты применяют пункции лишь с диагностической целью. Понижения внутричерепного давления достигают дегидратирующими средствами: 40% раствор глюкозы, уротропина, 10%раствор хлористого натрия внутривенно; 25% раствор сернокислой магнезии, меркузал внутримышечно; новурит подкожно или в свечах.
Профилактика отогенного менингита заключается в своевременном и правильном лечении среднего гнойного отита.