Эмбриотомия — это ряд плодоразрушающих операций, основное назначение которых сводится к тому, чтобы уменьшенный в объеме и расчлененный на части плод провести через естественные родовые пути. Эмбриотомия включает: декапитацию (отделение головки плода от туловища в шейной части), эвисцерацию, эвентерацию или экзентерацию (уменьшение размеров плода путем извлечения органов грудной полости), спондилотомию (рассечение поясничной части позвоночника), клейдотомию (рассечение ключицы). Выбирают одну из перечисленных операций в зависимости от особенностей положения плода.
Условия для эмбриотомии: отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата выше 6,5 см), раскрытие маточного зева не меньше чем на три поперечных пальца. При недостаточном раскрытии зева производят радиальные насечки на шейке матки.
При запущенном поперечном положении плода с выпавшей ручкой производят декапитацию, при остальных вариантах запущенного поперечного положения — эвисцерацию или спондилотомию.
Декапитацию — отделение головки плода от туловища в области шейных позвонков — производят при запущенном поперечном положении плода, для которого характерна потеря подвижности плода, предлежание плечика, нередко выпадение ручки. Запущенное поперечное положение обычно сочетается с появлением симптомов угрожающего разрыва матки — перерастяжением, истончением и болезненностью нижнего маточного сегмента, высоким косым расположением ретракционного кольца, наличием мертвого плода, симптомами развивающейся инфекции.
Декапитацию производят на операционном столе или рахмановской кровати, обязательно под ингаляционным наркозом. Перед операцией опорожняют мочевой пузырь и прямую кишку; кроме того, следует убедиться в отсутствии разрыва матки.
Для декапитации пользуются декапитационным крючком Брауна, ножницами Феноменова или Зибольда, перфоратором, костными щипцами, катетером с двойным током, несколькими парами двузубцев и пулевыми щипцами. Приступая к декапитации, накладывают марлевую петлю на выпавшую ручку плода и передают ее помощнику. Сохранение ручки важно для извлечения туловища плода после декапитации и для фиксации плода во время операции, поэтому выпавшую ручку удаляют лишь в виде исключения при значительном ее отеке или если она затрудняет доступ к плоду.
После наложения петли на выпавшую ручку во влагалище вводят руку, соответствующую позиции плода: при 1-й позиции (головка слева) правую руку, при 2-й позиции (головка справа) левую. Введенной рукой обхватывают шейку плода таким образом, что большой палец располагается спереди, а указательный и средний — сзади. Концы пальцев должны встретиться, циркулярно обхватывая шейку плода. Все это делается очень осторожно, так как при перерастяжении нижнего маточного сегмента имеется угроза разрыва матки. Декапитацию производят тупым крючком Брауна, который вводят во влагалище по сгибательной стороне руки так, чтобы загнутый его конец был обращен в сторону большого пальца. Крючок проводят по передней поверхности шейки плода и обхватывают ее сверху (рис. 8). На этом этапе операции крючок должен быть обращен к крестцу, то есть в направлении среднего и указательного пальцев введенной руки. Под их контролем крючок насаживают на шею плода и энергичным потягиванием за рукоятку пуговчатое утолщение внедряют в мягкие ткани шеи. Потягиванием за рукоятку крючка книзу (при одновременном противодействии пальцев введенной в родовые пути руки) производят осторожно давление на шею плода навстречу накинутому на нее крючку; в угол последнего вставляют шейную часть позвоночника. Затем рукоятку декапитационного крючка поворачивают так, чтобы пуговка сместилась в сторону головки, и делают вывих позвоночника в шейной части (рис. 9). Вывих или перелом позвоночника обычно сопровождается своеобразным хрустом. Мягкие ткани шейки вслед за переломом позвоночника перерезают ножницами (рис. 10). К. Н. Жмакин рекомендует производить декапитацию брауновским крючком по методу В. А. Чудовского, сделав предварительно разрез на шейке и проведя крючок подкожно. Декапитационный крючок подводят к позвоночнику по каналу, проложенному в толще мягких тканей шеи плода. После отсечения головки от туловища последнее легко удаляется потягиванием за предварительно фиксированную ручку (рис. 11). При затруднении в выведении плечевого пояса делают клейдотомию. Головку выводят ручными приемами, введя пальцы в рот и большое затылочное отверстие (рис. 12). В редких случаях головку ручными приемами вывести не удается, тогда, фиксировав ее сверху и со стороны влагалища двузубыми щипцами, производят перфорацию и последующую краниоклазию. Внутреннюю ложку краниокласта вводят в большое затылочное отверстие, наружную накладывают на затылочную кость.
Эвисцерацию производят путем опорожнения от внутренних органов плевральной и брюшной полостей. Показания: отсутствие условий для достижения шеи плода при запущенном поперечном положении и предлежании грудной или брюшной поверхности туловища плода. Условия те же, что и для операции декапитации, но технически операция представляет еще большие трудности.
Ножницами производят щелеобразный надрез в наиболее доступном со стороны влагалища участке туловища плода. Прободение грудной полости производят перфоратором Бло или ножницами. Острие перфоратора вкалывают в межреберный промежуток при фиксации плода снаружи. Плоскости ветвей перфоратора должны быть расположены параллельно ходу ребер. При расширении перфорационного отверстия стараются не нарушить целость ребер во избежание последующего ранения пальцев оперирующего и тканей матери. При затрудненном вхождении в грудную полость под контролем ножниц или зеркал иссекают 2—3 ребра. Брюшную стенку перфорируют длинными ножницами также под контролем пальцев или зеркал. Разрушение и удаление внутренних органов грудной и брюшной полостей производят введенным в перфорационное отверстие пальцем. Сделанное отверстие расширяют пальцами, иногда при этом резецируют ребра и удаляют корнцангами или щипцами внутренности, после чего плод значительно уменьшается в размерах и легко извлекается. При эвисцерации прибегают также и к спондилотомии — рассечению позвоночника плода. Под защитой пальцев левой руки ножницами разрезают связки между отдельными позвонками, вскрывают туловище плода, удаляют внутренности и перерезают позвоночник.
После эвисцерации плод можно извлечь сложенным вдвое, по частям (после рассечения позвоночника в грудной или брюшной части или после декапитации плода, которую делают вслед за эвисцерацией).
Клейдотомия — рассечение ключиц — применяется как один из этапов при плодоразрушающих операциях, когда встречаются затруднения в выведении плечиков плода. Ключицу пересекают длинными изогнутыми ножницами перпендикулярно, после чего выведение туловища не представляет затруднений.
Рис. 7. Перфорация последующей головки. Рис. 8. Декапитация при помощи тупого крючка Брауна. Рис. 9. Вывих позвоночника при помощи крючка Брауна. Рис. 10. Рассечение ножницами мягких тканей шейки плода. Рис. 11. Извлечение туловища после декапитации. Рис. 12. Захватывание и извлечение головки плода после декапитации.