При опросе больного необходимо обратить внимание на характер и локализацию болей, их иррадиацию, особенности гематурии и пиурии, на травмы, профессиональные интоксикации, врожденные аномалии развития и т. д. Ряд болезней почек протекает настолько характерно, что диагноз можно поставить по анамнезу.
При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет резко увеличенной почки (при гидронефрозе, пионефрозе, поликистозе или опухоли). В далеко зашедших случаях паранефрита можно увидеть разлитую припухлость поясничной области, особенно в сидячем положении больного, когда врач стоит перед ним и производит осмотр сверху вниз через плечо больного. При больших опухолях иногда видны расширенные подкожные вены соответствующей половины живота.
Пальпировать почки наиболее удобно в положении больного на спине (рис. 7) с полусогнутыми и слегка разведенными ногами. При исследовании правой почки левую руку кладут под поясничную область больного, а правую руку на переднюю стенку живота под реберный край. На высоте вдоха пальцы обеих рук сближают, и если почка опущена, во время выдоха она скользит кверху. Определяется почечный полюс как кругловатое эластичное гладкое тело. Исследование левой почки производят таким же образом, но под поясничную область подводят правую руку, а левую кладут на переднюю брюшную стенку. У здоровых людей почки, как правило, не прощупываются. У худощавых людей, особенно женщин, нередко удается ощупать нижний край правой почки. Увеличение размеров почек указывает на ее поражение (гидронефроз, пионефроз, опухоль и т. д.). Увеличение обеих почек указывает на поликистоз. Болезненность при пальпации почки и напряжение брюшной стенки указывают на воспалительный процесс в ней.
Бимануальную пальпацию почек можно производить и в положении больного на боку (рис. 8). При этом пальцы руки, ощупывающей почку спереди, рекомендуется подводить несколько ниже подреберья, так как в этом положении подвижная почка перемещается кпереди и кнутри. Если пальпация почек в этих положениях оказывается недостаточной, то производят ощупывание в положении больного стоя и сидя. С. П. Боткин рекомендовал производить бимануальную пальпацию почек при вертикальном положении больного со слегка согнутым вперед туловищем. Такая методика особенно полезна для установления смещения опущенной почки под влиянием ее тяжести. Вспомогательным является метод баллотирования. Рукой, расположенной в поясничной области, производят отрывистые толчки, которые через прощупываемую почку передаются руке, лежащей на передней брюшной стенке.
Баллотирование определяется только при опущенной или увеличенной почке и особенно отчетливо при наличии жидкости (гидронефроз, пионефроз и т. д.).
Немалое диагностическое значение имеет чувствительность в области почек. В норме пальпация почек безболезненна. Болезненность при надавливании на XII ребро или на поясничную область в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины, а также у места соединения XII ребра с позвоночником указывает на гнойные процессы в почке и околопочечной клетчатке (абсцесс почки, карбункул, паранефрит и пр.).
Известное значение имеет определение симптома Пастернацкого: при нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра возникает боль вследствие сотрясения воспаленного органа. Симптом Пастернацкого бывает положительным не только при нарушении оттока мочи из почек или воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке, но и при поражениях позвоночника и соседних с почками органов.
Ценным методом является перкуссия пальпируемого органа или образования. Толстый кишечник располагается кпереди от увеличенной почки, поэтому наличие тимпанита указывает на опухоль забрюшинного пространства. Раздувание толстого кишечника воздухом (per rectum) также позволяет установить локализацию опухоли. Исчезновение опухоли в подреберье при раздутом кишечнике указывает на локализацию прощупываемого образования в забрюшинном пространстве.
Перечисленные методы исследования не позволяют с абсолютной достоверностью установить характер поражения почек и даже принадлежность пальпируемой опухоли к тому или иному органу. Поэтому во всех случаях необходимо провести всестороннее исследование почек.
Рис. 7. Пальпация почки при положении больного на спине.
Рис. 8. Пальпация почки при положении больного на боку.