Рентгенодиагностика. Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в распознавании почечнокаменной болезни. Частота рентгенологического выявления камней при мочекаменной болезни зависит от состава, величины, локализации камня, а также от методики и техники исследования. В большинстве случаев распознать тень, подозрительную на конкремент или камень, можно на обзорных снимках; при этом на рентгенограммах должна быть представлена вся область мочевых путей от XI грудного позвонка до лонного сочленения включительно. Особенно хорошо видны камни, состоящие из фосфорнокислой, углекислой и щавелевокислой аммиак-магнезии, однако приблизительно в 10% случаев камни не видны на обзорных рентгенограммах. Это камни, состоящие из мочевой кислоты, белковые, ксантиновые, холестериновые и бактериальные. Подобные камни, мало поглощая рентгеновы лучи, являются «рентгенопрозрачными». К полупрозрачным принадлежат цистиновые камни. Для распознавания полупрозрачных и прозрачных камней необходимо искусственное контрастирование мочевыводящих путей.
При рентгенологическом исследовании мочевой системы при почечнокаменной болезни. большое значение имеет подготовка больного с целью избежать скопления газов в кишечнике.
В течение 2—3 дней из рациона питания исключаются молоко, черный хлеб, овощи, фрукты, особенно бобовые (фасоль, горох), а накануне и перед исследованием ставится очистительная клизма из 0,5% водного раствора таниновой кислоты.
За камни мочевыводящих путей могут быть приняты обызвествленные лимфатические узлы, сосуды, флеболиты, гетерогенные обызвествления во внутренних половых органах у женщин, при туберкулезе, опухолях и кистах почек, плотные включения в содержимом кишечника, инородные тела, камни в желчных путях, поджелудочной железе, островки компактной ткани в скелете, обызвествления в тератоидных и дермоидных опухолях и т. д.
Форма камней в определенной степени зависит от их локализации и химического состава. Так, ураты и большая часть фосфатов имеют однородное строение, гладкую поверхность, оксалаты напоминают тутовую ягоду, поверхность их неровная, со множеством шиловидных выступов. Слоистые камни образуются из различных солей (мочекислых, фосфорнокислых, щавелевокислых и др.), обладающих различной проницаемостью для рентгеновых лучей. Камни, находящиеся в чашечках, обычно имеют округлую или овальную форму, располагаются длинной осью по направлению к лоханке. Лоханочные камни, как правило, повторяют ее форму (т. е. могут иметь округлую, овальную, треугольную форму, но почти всегда сплющены в передне-заднем направлении), иногда камни лоханки могут иметь отросток, обращенный в мочеточник (рис. 6). Нередко камни, расположенные в лоханке, увеличиваясь в размерах, распространяются в сторону чашечек, постепенно выполняя их. Такие камни носят название коралловидных и имеют столь типичное строение и форму, что почти никогда не требуют дифференциальной диагностики (рис. 7).
Камни, находящиеся в мочеточниках, — это, как правило, спустившиеся мелкие камни чашечек или лоханок. Они часто имеют продолговато-цилиндрическую и веретенообразную форму.
В большинстве случаев предположительный диагноз почечнокаменной болезни может быть установлен на основании обзорной рентгенографии, однако он не может считаться полным, так как важно также установить наличие вторичных изменений и осложнений со стороны мочевыводящих путей (пиелоэктазия, гидро- и пионефроз, гидроуретер). Для решения этих вопросов во всех случаях показана экскреторная урография (см. Почки, рентгенодиагностика заболеваний).
Экскреторная урография при почечнокаменной болезни позволяет получить достаточные сведения как о функциональном, так и о морфологическом состоянии обеих почек, о моторике лоханок и мочеточников. При острой обтурации мочевыводящих путей на урограмме удается получить отчетливую картину нефрограммы на стороне поражения, так как при этом отчетливо видна, как правило, интенсивная тень почки, насыщенной контрастным веществом при отсутствии заполнения чашечно-лоханочной системы и мочеточника (рис. 8). Рентгенокимография и рентгенокинематография помогают выявить нарушение перистальтической функции лоханки и мочеточника при наличии в них камней.
В тех случаях, когда при помощи выделительной урографии решить все вопросы, касающиеся почечнокаменной болезни, не удается, так же как и при трудностях дифференциальной диагностики с папиллярными опухолями, показана катетеризация мочеточников и ретроградная пиелография со слабо концентрированными контрастными растворами (5%), а при рентгенопрозрачных камнях с введением воздуха или кислорода (пневмопиелоуретерография). На пиелограммах дефекты наполнения, обусловленные камнями, имеют сравнительно четкие, ровные контуры, вокруг невидимого камня определяется кольцевидная тень контрастного вещества. При папиллярной опухоли дефекты наполнения всегда имеют неровные, изъеденные, зазубренные контуры и ячеистый рисунок.
В диагностике камней мочеточников определенную помощь оказывает катетеризация мочеточников (см. Катетеризация).
Проведение мочеточникового катетера обычно встречает препятствие соответственно расположению камня в мочеточнике.
При катетеризации мочеточников с последующей рентгенографией в двух проекциях (прямой и косой) тень мочевого конкремента будет сливаться с изображением катетера (рис. 9), тень же, симулирующая камень, будет определяться на разных расстояниях от катетера.
Обзорная томография и послойное исследование в сочетании с контрастными методами помогают в установлении диагноза почечнокаменной болезни, особенно при наличии прозрачных для рентгеновых лучей камней и при плохой подготовке больного. Рентгенологическое исследование на операционном столе, в том числе рентгенотелевидение, способствует более быстрому обнаружению камня, ускоряет его нахождение и удаление, особенно если он за время оперативного вмешательства переместился в другой отдел мочевых путей.
Рис. 6. На фоне левой почки видны две тени камней. Верхняя, большая, — слепок лоханки со «шпорой» в мочеточник и отростками в чашечки I порядка; нижняя, меньшая, — в одной из малых чашечек.
Рис. 7. Формирующийся коралловидный камень.
Рис. 8. Экскреторная урограмма во время приступа почечной колики слева. Полная закупорка мочеточника камнем (мелкая тень слева в тазу) вызвала рефлекторную субренальную анурию на той же стороне. Отчетливое контрастирование паренхимы левой почки.
Рис. 9. Ланцетовидная тень камня в предпузырной части правого мочеточника рядом с тенью катетера.