При лечении каждого перелома стоят две первоочередные задачи: поставить отломки в правильное положение и удержать их в этом положении до наступления сращения перелома. Первая из этих задач решается посредством репозиции, вторая — посредством фиксации костных отломков.
Конечными же задачами лечения являются восстановление анатомической целости, правильного положения и длины кости, а одновременно с этим восстановление полноценной функции пострадавшего органа.
Репозиция и фиксация отломков могут быть осуществлены либо консервативными, либо оперативными способами лечения.
Консервативное лечение перелома начинается репозицией костных отломков (ручной или аппаратной). Репозиция свежего перелома — неотложное вмешательство, которое, как правило, следует производить в первые часы поступления больного в лечебное заведение. В первый период после травмы обычно удается преодолеть эластическую тягу мышц и рефлекторную их контрактуру, которые обусловливают смещение отломков и препятствуют их успешному вправлению. Позднее, особенно на 10—12-й день после травмы, неврогенная контрактура (см.) переходит в миогенную, вследствие чего бескровные способы репозиции становятся затруднительными либо просто невозможными.
Главным условием для устранения мышечной контрактуры и успешной репозиции отломков является полноценная анестезия места перелома. Из разных видов обезболивания чаще других применяют местную анестезию по Белеру — введение 25— 40 мл 2% раствора новокаина в место перелома между концами костных отломков. Нащупав концом длинной иглы поверхность перелома, делают пробную инъекцию 2—3 мл раствора и при появлении крови в шприце (при обратном насасывании) вводят в свежую Гематому всю дозу раствора. По истечении 8—10 минут обычно наступает хорошая анестезия места перелома. В более редких случаях, требующих более сложных и продолжительных мероприятий, может быть проведено дополнительное введение в вену морфина или смеси Киршнера (Morphini hydrochlorici, Ephedrini, Scopolamini aa 0,25; Narcotini 1,25; Sol. Natrii chlorati 0,75% ad 100,0) 1—2 мл подкожно или 1 мл внутривенно. Для репозиции отломков при особо сложных переломах с успехом применяют внутривенное введение тиопентал-натрия в комбинации с миорелаксантами.
Одномоментная ручная репозиция производится хирургом при участии одного-двух помощников, которые осуществляют вытяжение и противовытяжение конечности по длине, помогая тем самым хирургу устранить боковые и другие смещения отломков. При репозиции отломков в каждом случае перелома соблюдается основное правило: периферический отломок должен стоять в таком же направлении, как и центральный, исходя из того, что центральный отломок прочно фиксирован и мало податлив. При некоторых видах переломов, особенно у мускулистых людей, при репозиции встречаются различные затруднения. Наиболее трудными для вправления считаются зубчатые, косые, винтообразные, двойные переломы, а также переломы, осложненные интерпозицией мягких тканей. Успешность репозиции должна быть проверена и документирована рентгенограммой. Аппаратную репозицию производят при помощи специальных, чаще всего винтовых, механизмов на ортопедических столах (цуг-аппарат, аппарат Соколовского и др.).
Рис. 10. Гипсовая повязка при переломе голени.
Вслед за репозицией производят фиксацию отломков чаще всего при помощи гипсовой повязки. Ее применяют при переломах диафизов предплечья и голени (рис. 10), при переломах в области лучезапястного, коленного, голеностопного суставов, значительно реже при переломах в области локтевого и крайне редко в области плечевого сустава и в единичных только случаях при закрытых переломах диафиза бедра (у психически больных и для временной иммобилизации при транспортировке). На гипсовую повязку наносят схему перелома, день травмы, день наложения гипса и предполагаемый срок снятия гипсовой повязки. Продолжительность иммобилизации в гипсовой повязке: при неосложненных переломах предплечья и голени — 2—2,5 месяца, при переломах в области лучезапястного, коленного, голеностопного суставов — соответственно 1—1,5 — 2 месяца, при переломах мелких костей — от 10 дней до 1 месяца.
В ряде случаев фиксация отломков и успешные результаты лечения могут быть достигнуты применением не гипсовой повязки, а постоянного скелетного вытяжения конечности, которое обеспечивает репозицию отломков и удержание их в правильном положении. Наиболее широко этот метод применяется при переломах диафиза бедра, диафизов большеберцовой кости, при диафизарных переломах плеча. Обеспечивая одновременно и достаточную фиксацию отломков, и возможность движений в суставах, метод постоянного вытяжения сочетает в себе два основных принципа лечения переломов — относительный покой (неподвижность) сопоставленных отломков и одновременно функциональное лечение. Таким образом, метод постоянного вытяжения направлен и на консолидацию отломков, и на восстановление функции конечности и носит название функционального метода лечения переломов. Движения мышц и суставов, улучшая кровообращение, ускоряя рассасывание экстравазатов и продуктов распада, обеспечивая доставку питательных элементов (в том числе и кальция) к очагу перелома, предупреждают атрофию мышц, тугоподвижность суставов.
При лечении переломов некоторых трубчатых костей (голень, предплечье, плечо) оба метода (вытяжение и гипсовая повязка) в равной степени находят применение. Выбор каждого из них зависит от характера и локализации перелома, общего состояния больного, условий и обстановки, в которых проводится лечение перелома. Так, например, в условиях мирного времени при лечении закрытых переломах бедра гипсовая повязка почти не применяется, ибо постоянное вытяжение обеспечивает значительно лучшие анатомо-функциональные результаты. В Великую Отечественную войну 1941—1945 гг. имела широкое применение гипсовая повязка при огнестрельных переломах бедра как при транспортировке, так и при лечении.
Оперативное лечение. Оперативными методами лечения осуществляется полноценная репозиция костных отломков под контролем глаза и прочная фиксация их между собой посредством костного шва, костной пластики, остеосинтеза (см.) и т. д. Чаще других способов применяется внутрикостная фиксация перелома с помощью металлических штифтов (гвоздей). Успехам этого способа остеосинтеза способствовало применение высоких сортов нержавеющей стали и антибиотиков, в значительной степени снизивших всякого рода послеоперационные осложнения и обеспечивших более благоприятное заживление операционных ран.
При свежих переломах операции, проведенные в ранние сроки, протекают легче, менее травматичны и дают лучшие результаты, чем операции, проведенные в поздние сроки, то есть при замедленном или неправильном сращении перелома, при псевдоартрозах. Ранние операции значительно сокращают сроки госпитализации, временной нетрудоспособности, снижают число инвалидности и пр.
Ошибочно считать, что оперативные методы могут заменить или исключить консервативные — гипсовую повязку или вытяжение. Для каждого из этих методов существуют особые показания. Так, оперативному лечению способом внутрикостной фиксации подлежат: переломы всех трубчатых костей со значительным и трудноустранимым смещением отломков; переломы с выраженной наклонностью к повторному смещению; двойные, двусторонние, сочетанные переломы двух сегментов одной и той же конечности, переломы с интерпозицией мягких тканей; переломы, при которых бескровная репозиция отломков или фиксация консервативными способами мало результативны. Как единственно надежный и незаменимый оперативный способ лечения показан при неправильно сросшихся, несрастающихся переломах и ложных суставах.
Довольно часто оперативный метод применяется при метаэпифизарных переломах, когда консервативным методом не удается ни репонировать, ни удержать костные отломки в правильном положении, Например, при медиальных и латеральных переломах шейки бедра операция металлоостеосинтеза трехлопастным гвоздем обеспечивает прочную фиксацию отломков и хорошее сращение перелома в правильном положении и в более короткие сроки.