Для лучевого лечения больных раком пищевода применяют рентгеновское излучение (200—250 кэв), гамма-излучение Cs137 (0,6 Mэв), Со60 (1,2 Mэв), тормозное излучение (2—45 Mэв) и быстрые электроны (до 30 Мае). Используют различные варианты дистанционного статического или подвижного облучения, а Cs137, Со60 и Ra226 — также для внутриполостного облучения.
Наиболее целесообразным является создание в заданном объеме грудной полости «дозного максимума», имеющего форму цилиндра с диаметром 4—6 см и длиной 16—18 см. При этом «дозный минимум» должен включать опухоль в пределах 3—5 см здоровых тканей и регионарные околопищеводные лимфатические узлы. Оптимальная поглощенная в очаге доза, при которой наблюдается полное разрушение опухоли пищевода (рис. 25—36), составляет 6000—8000 рад при ежедневной разовой дозе 150—200 рад. При статическом облучении кожные поля располагают по периметру грудной клетки (максимально возможное количество полей при рентгенотерапии—3—10 при использовании гамма-излучения, 1—2 поля — при тормозном излучении). При подвижном облучении вращение производят по дуге 340—360°.
Внутриполостной метод облучения осуществляют путем введения радиоактивных препаратов в специальном зонде через носовой ход в пищевод. Зонд соответственно месту нахождения препаратов имеет цилиндрический баллон из тонкой резины. При раздувании баллона воздухом препараты занимают в нем центральное положение; располагаясь, таким образом, на некотором расстоянии от поверхности опухоли, они обеспечивают довольно гомогенное ее облучение. Положение радиоактивных препаратов в пищеводе контролируют рентгеновским просвечиванием. Срок аппликации зависит от мощности дозы и составляет обычно 2—5 час. Разовая поглощенная доза в опухоли 175—250 рад, суммарная — до 6000—8000 рад. Целесообразно сочетанное применение наружного и внутриполостного облучения (рис. 33—36).
Рис. 25 и 26. Рак пищевода (плоскоклеточный с ороговением) до лучевого лечения. Рис. 27 и 28. Тот же случай после ротационной рентгенотерапии
Рис. 29 и 30. Рак пищевода (плоскоклеточный с ороговением) до лучевого лечения. Рис. 31 и 32. Тот же случай после подвижного облучения Cs137.
Рис. 33 и 34. Рак пищевода (плоскоклеточный с ороговением) до лучевого лечения. Рис. 35 и 36. Тот же случай после сочетаемого транскутанного и интраэзофагеального
В таких случаях дозные вклады каждого метода облучения варьируют. В общем они составляют указанную выше суммарную дозу.
Лучевая терапия может предшествовать оперативному вмешательству, то есть быть первым этапом комбинированного лечения. В этих случаях облучение, направленное на устранение сопутствующих воспалительных явлений и повреждение наиболее чувствительных элементов опухоли, приводит к уменьшению размеров опухоли и нередко делает ее операбельной. Суммарная поглощенная доза в опухоли доводится в таких случаях до 3000—5000 рад. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить через 15—20 дней после окончания лучевой терапии.
В зависимости от стадии и других особенностей заболевания, а также состояния больного опухоли, растущие в просвет пищевода, следует оперировать; при опухолях, растущих кнаружи, следует предпочесть лучевую терапию.
Иногда до лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастростому. Однако спешить с гастростомой не следует, так как после 10—15 сеансов облучения проходимость пищевода почти всегда улучшается, и больные начинают удовлетворительно питаться.
Лучевому лечению предшествует ряд мероприятий: 1) составление плана лучевого и сопутствующего лечения; 2) снятие схемы поперечного среза грудной клетки на уровне средины опухоли; 3) нанесение на схему среза расположения внутренних органов, выбор кожных полей или зон облучения, а также центрации рабочих пучков излучения; 4) определение кожно-фокусного расстояния или радиуса и угла качания, размеров щели диафрагмы и других технических параметров; 5) дозиметрический расчет лучевой нагрузки на органы и ткани грудной клетки (составление карт дозного поля при заданной поглощенной дозе в очаге); 6) перенесение на кожу больного меток входа и выхода центрального луча рабочего пучка излучения, ориентиров, обеспечивающих точность наводки рабочих пучков излучения на опухоль (центрация). Иногда на кожу больного наносят и контуры входных полей.
Положение больного и ориентацию рабочего пучка излучения к опухоли (по кожным ориентирам) контролируют рентгенологически: пищевод контрастируется проглатываемой взвесью сернокислого бария.
Противопоказания для лучевой терапии рака пищевода: перфорация пищевода или предперфоративное состояние, отдаленные метастазы и выраженная кахексия. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах первого порядка не препятствует лучевому лечению. Метастазы в лимфатические узлы второго и третьего порядка (система лимфатических узлов средостения, включая и корни легких) также не исключают возможности применения лучевой терапии, но в этих случаях она будет паллиативной. Облучение с паллиативной целью также показано после неудачной попытки хирургического лечения (рис. 37—40).
Ограничивают возможности лучевой терапии туберкулез легких в активной форме (попытка лечения допустима лишь под защитой специфической противотуберкулезной терапии), нарушения сердечной деятельности и функции почек, острые воспалительные процессы, а также изменения состава крови (резко выраженная анемия, лейко- и лимфопения). В этих случаях необходимо индивидуализировать облучение — уменьшать разовые и суммарные дозы, тщательно контролировать общее состояние больного и особенно течение сопутствующих заболеваний, активно проводя терапию.
Повторная лучевая терапия в случаях рецидива рака пищевода затруднена пониженной радиочувствительностью рецидивирующей опухоли и обычно сопутствующими лучевыми повреждениями легких, сердца и кроветворных органов.
Рис. 37 и 38. Рак пищевода (плоскоклеточный без ороговения) после операции (пробная торакотомия). Рис. 39 и 40. Тот же случай после подвижной рентгенотерапии.