Межпозвонковый остеохондроз позвоночника

Межпозвонковый остеохондроз (синоним: дисцит, дискоз, хондроз) бывает обусловлен дистрофическими изменениями межпозвонкового диска, в результате которых амортизационные свойства его уменьшаются, а эластичность и подвижность позвоночника снижаются. Течение процесса зависит от ряда эндогенных и экзогенных факторов (обменно-гормональные нарушения, микро- и макротравмы и др.). Большинство авторов считает, что дегенеративно-дистрофические изменения диска возникают главным образом под влиянием хронической перегрузки.

Межпозвонковый остеохондроз начинается с изменения желатинозного ядра диска, тургор которого уменьшается, и диск уже не выполняет роли полноценного амортизатора. Под влиянием давления тел позвонков высота диска снижается, фиброзное кольцо выпячивается за пределы межпозвонкового промежутка и может оказывать давление на элементы спинного мозга. В ряде случаев в фиброзном кольце образуются трещины, через которые участки распавшегося желатинозного ядра могут выходить за пределы диска — образуется грыжа диска (так называемая грыжа Шморля, хрящевая грыжа позвонков). В зависимости от локализации грыжи развивается тот или иной симптомокомплекс. Нередко передние грыжи диска протекают бессимптомно; задние грыжи, проникающие в позвоночный канал, обычно сопровождаются явлениями радикулита (см.). Последние в значительном числе случаев обусловлены не самим давлением грыжи, а воспалительными изменениями в эпидуральной клетчатке, нервных корешках и венозным стазом. Таким образом, явления вторичного радикулита могут быть обусловлены либо выпячиванием фиброзного кольца в позвоночный канал при остеохондрозе, либо истинной задней грыжей диска. Это обстоятельство играет решающую роль при выборе методики оперативного лечения больного.



Межпозвонковый остеохондроз чаще всего встречается в нижнепоясничном отделе, реже в шейном и еще реже в грудном. Больные (преимущественно мужчины среднего и пожилого возраста) обычно длительно лечатся от «поясничных болей», и лишь углубленное ортопедо-неврологическое обследование позволяет поставить точный диагноз. Основной симптом заболевания — боли локального характера в поясничной области или иррадиирующие в ягодичную область и в нижнюю конечность. Иногда они имеют типичный ишиальгический характер.

При обследовании отмечаются сглаженность поясничного лордоза, резкое напряжение поясничных паравертебральных мышц (симптом вожжей), иногда развивается антальгический сколиоз. При пальпации остистых отростков, смежных с пораженным диском, отмечается болезненность. В ряде случаев пальпация диска, пораженного остеохондрозом через брюшную стенку, вызывает резкую боль (симптом Осна и Школьникова).

Неврологические симптомы связаны с уровнем и характером поражения межпозвонкового диска. Для сдавления нервного корешка характерны жалобы на боли в зоне его иннервации; отмечаются парестезии, иногда слабость конечности, снижение или отсутствие соответствующего сухожильного рефлекса. Постоянным признаком поражения нижнепоясничных корешков является симптом Ласега. Двусторонние неврологические симптомы свидетельствуют о массивном выпадении диска.

В диагностике межпозвонкового остеохондроза и задней грыжи диска важное значение имеют исследования спинномозговой жидкости и рентгенологическое обследование: дискография (с введением в центр диска контрастного вещества), веноспондилография (путем введения в остистый отросток позвонка контрастного вещества) и т. д. Исследование спинномозговой жидкости важно для дифференциальной диагностики с новообразованиями и арахноидитом.



Лечение при поясничном межпозвонковом остеохондрозе вначале консервативное: вытяжение на горизонтальной плоскости при помощи тазового пояса (ножной конец кровати приподнимают на 30 — 40 см), вертикальное подводное вытяжение с грузом, массаж, ЛФК. Ионогальванизация с новокаином и йодистым калием часто приносит облегчение. Рекомендуется также курортное лечение радоновыми водами (Цхалтубо, Пятигорск). Ношение съемного ортопедического корсета показано при болевом синдроме. Помимо того, назначают медикаментозные болеутоляющие средства (анальгин, реопирин и т. д.).

При безуспешности консервативного лечения прибегают к нейрохирургическим и ортопедическим операциям. При задней грыже диска более целесообразен нейрохирургический путь: ламинэктомия (см.) и удаление вышедшей в позвоночный канал грыжи. При остеохондрозе без грыжи диска общепризнанным методом является передний спондилодез (В. Д. Чаклин, 1931) — обнажение соответствующих тел позвонков и межпозвонкового диска внебрюшинным доступом (рис. 25). Для III и IV дисков разрез проводят слева, для V диска — справа. При доступе слева после рассечения передней брюшной стенки брюшину оттесняют вправо и обнажают тела позвонков и диски; аорта при этом оказывается смещенной вправо. При правостороннем внебрюшинном доступе по И. М. Митбрейту V межпозвонковый диск обнажают ниже бифуркации аорты в промежутке между общими подвздошными артериями. Долотом удаляют пораженный диск с тонкими пластинками смежных тел позвонков. В образовавшийся дефект плотно внедряют костный трансплантат, взятый из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости. После операции больному придают полусидячее положение, пользуясь функциональной ортопедической кроватью или при помощи балканской рамы и гамачка (рис. 26). В этом положении больной находится 2 мес., после чего ему постепенно придают горизонтальное разогнутое положение, а затем разрешают садиться и вставать. Больного отпускают домой в жестком ортопедическом корсете, который он носит до полного спаяния тел позвонков (5—6 мес.).


Рис. 25. Передний спондилодез по Чаплину.


Рис. 26. Положение больного в кровати после переднего спондилодеза.