Хронический парапроктит (paraproctitis chronica) проявляется в виде двух форм — без свищей и со свищами. Первая форма протекает как медленно нарастающий воспалительный инфильтрат, чаще всего специфической (туберкулезной) этиологии. Под влиянием консервативного лечения этот воспалительный процесс может подвергнуться обратному развитию. Но обычно инфильтрат увеличивается и рано или поздно вскрывается самостоятельно или его вскрывает хирург. Вторая форма (синоним: свищевая форма хронического парапроктита, параректальный свищ, прямокишечный свищ, анальный свищ, свищ заднего прохода) возникает у 10—35% больных острым парапроктитом и сопровождается свищами. Реже (в 10% случаев) встречается парапроктит, имеющий хроническую рецидивирующую форму в виде повторяющихся абсцессов без последующих свищей. Хронический парапроктит наблюдается у мужчин чаще, чем у женщин. Заболевание встречается преимущественно в возрасте — 20—50 лет.
Рис. 3. Основные формы свищей: 1 — полный; 2 — неполный наружный; 3 — неполный внутренний.
Рис. 4. Отношение канала свища к сфинктеру: 1 — подкожно-подслизистый, лежит кнутри от сфинктера; 2 — глубокий, внесфинктерный; 3 — чрессфинктерный.
Различают полные свищи прямой кишки и заднего прохода, неполные наружные свищи заднего прохода, неполные внутренние свищи прямой кишки (рис. 3). Свищи бывают простые, прямолинейные и сложные — ветвистые, спиральные, подковообразные, с бухтами, карманами. У многих больных бывает несколько наружных отверстий свищей. При описании их расположения ориентируются циферблатом часов. При положении больного на спине с разведенными и согнутыми ногами копчик соответствует 6 часам. Внутреннее отверстие свища всегда одно, располагается оно обычно в одной из задних крипт. Большое значение имеет отношение канала свища к сфинктеру (рис. 4). У части больных канал свища располагается кнаружи от сфинктера (внесфинктерный свищ), у остальных — кнутри (подкожно-подслизистый) или проходит через толщу сфинктера (чрессфинктерный).
Обследование больного состоит из осмотра с расправлением складок кожи в области заднего прохода, исследования пальцем, пуговчатым зондом, осмотра при помощи ректального зеркала или ректоскопа. Особо важное значение для обнаружения внутреннего отверстия имеет введение в наружные свищевые ходы 1% раствора метиленовой сини. При помощи рентгенофистулографии с 50% взвесью сернокислого бария можно выявить разветвления свищевых ходов.
Хронический парапроктит нередко течет длительно — годами, иногда десятки лет. С течением времени свищ заживает, а потом снова открывается в различные сроки после обострения воспалительного процесса. У некоторых больных свищ не заживает длительное время. Гнойные выделения из свища бывают незначительными. Иногда через свищ выходят газы и жидкий кал. Общее состояние больного обычно мало страдает. Консервативное лечение хронических параректальных свищей почти не дает эффекта.
Оперативное лечение следует предпринимать через 3—4 месяца после появления свища. Обезболивание — местная или спинномозговая анестезия. При оперативном лечении нужно щадить сфинктер, всемерно избегать его повреждения.
При поверхностном, подкожно-подслизистом свище приносит успех операция Габриэля (см. выше). Эта операция может быть применена и при чрессфинктерных свищах, если канал свища проходит через внутренние волокна сфинктера.
Для лечения внесфинктерных и наружных чрессфинктерных свищей предложено много оперативных методов. Наилучшие результаты при сохранении сфинктера без рассечения его дает операция поворота слизистой оболочки, разработанная Н. М. Блинничевым (рис. 5). Разрез производят по белой линии Хилтона, ниже свища на 1/3 окружности заднего прохода. Слизистую оболочку отпрепаровывают вверх на 4— 5 см. Канал свища рассекают поперечно. После этого со стороны раны отверстие в слизистой оболочке зашивают узловыми кетгутовыми швами в два этажа. Также в два этажа кетгутовыми швами в противолежащей стороне раны зашивают и отверстие в мышечной стенке кишки. Затем слизистую оболочку смещают по часовой стрелке или против нее, и рану зашивают шелковыми швами. Излишек складки слизистой оболочки косо отсекают, и рану дополнительно зашивают. Наружную часть свища иссекают через дополнительный кожный разрез, и рану зашивают наглухо или кожные края подшивают к дну раны по Мошковичу. Эта операция приводит к заживлению большинства наиболее сложных внесфинктерных свищей.
Рис. 5. Операция Блинничева при глубоком внесфинктерном свище: 1 — ход свища, начало местной анестезии; 2 — первый этап — полуовальный разрез на границе слизистой оболочки и кожи с пересечением канала свища; 3 — второй этап — со стороны раны внутреннее отверстие свища зашивают в слизистой оболочке и отдельно в мышечной стенке кишки; 4 — третий этап — слизистая оболочка смещена против часовой стрелки и пришита к коже; 5 — четвертый этап — избыток слизистой оболочки — складка отсекается; 6 — окончательный результат операции Блинничева — ушитый канал свища прикрыт здоровой слизистой оболочкой.