Пиелонефритом заболевают от 0,6 до 10% всех беременных. Возможно, что частота заболевания выше, чем указано авторами, так как обычно учитываются только наиболее тяжелые случаи, требующие стационарного лечения, а амбулаторные больные с хронической формой болезни проходят без учета. Пиелонефрит наблюдается чаще у первобеременных. Заболевание выявляется преимущественно во второй половине беременности (с 5—6-го мес.). Поражаются в равной мере одна или обе почки. При одностороннем процессе преобладает поражение правой почки.
Пиелонефрит редко впервые возникает в процессе беременности. Чаще наблюдается обострение хронического пиелонефрита, имевшего место еще до беременности или протекавшего латентно и не диагностированного до ее наступления. При беременности создаются особенно благоприятные условия для подобного обострения.
У здоровых беременных наблюдается значительное расширение почечных лоханок и двух верхних третей мочеточников выше их перекреста с подвздошными сосудами. Процесс расширения начинается с ранних сроков беременности, особенно прогрессирует со второй половины, достигая максимума на 7—8-м мес. беременности, и прекращается вскоре после родов. Помимо расширения мочевыводящих путей, во время беременности установлено нарушение тонуса и двигательной способности мочеточников. Наблюдается своеобразная атония мочевыводящих путей, которая способствует замедлению тока мочи и застою ее в почечных лоханках. Адинамия начинает развиваться с 4-го мес. беременности и стойко держится до самых родов. У беременных также снижается тонус мочевого пузыря и его емкость увеличивается.
Предполагают, что снижение тонуса мочевыводящих путей во время беременности происходит в результате сложных нейрогуморальных и эндокринных влияний. Особенно большую роль отводят гормонам желтого тела яичника (прогестерону) и хорионическому гонадотропину. Расширение почечных лоханок и мочеточников, замедление тока мочи у беременных являются благоприятными моментами для оседания и внедрения в мочевые пути инфекции, а также для обострения хронически протекающего пиелонефрита.
Наиболее частым возбудителем пиелонефрита во время беременности является кишечная палочка. Второе место по частоте занимают микробы кокковой группы — стафилококки и реже стрептококки. Очень часто флора бывает смешанная. Пути проникновения инфекции в почку те же, что и при других формах пиелонефрита.
В большинстве случаев пиелонефрит во время беременности начинается остро, с озноба, высокой температуры, болей в поясничной области и общего недомогания. Реже заболевание развивается медленно и ему предшествуют общая слабость, головная боль, боли в пояснице и дизурические явления. Моча гнойная, мутная, содержит большое количество лейкоцитов (пиурия), наблюдаются выщелоченные эритроциты, единичные гиалиновые цилиндры и незначительное количество белка (ниже 1‰). Диурез пониженный. В крови — лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, лимфопения, ускоренная РОЭ. В течение нескольких дней под влиянием лечения эти явления стихают, увеличивается диурез, улучшается общее состояние, снижается температура и уменьшаются боли в поясничной области, однако нередко наблюдаются рецидивы болезни, которые прекращаются только после родов.
Хронический пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, головной болью, иногда гипертонией и ретинопатией. В анамнезе — перенесенные воспалительно-гнойные процессы в мочевых путях. Функциональные нарушения почек проявляются уменьшением концентрационной способности, полиурией, никтурией, легкой протеинурией. Пиурия и бактериурия или постоянные, или перемежающиеся.
Диагноз острой формы пиелонефрита нетруден. Диагностировать хронический пиелонефрит значительно труднее, тем более что во время беременности следует избегать рентгенологического обследования. Необходимо учитывать данные анамнеза, анализ мочи, показатели функционального состояния почек при помощи клиренс-методов и данные артериального давления.
Прогноз при пиелонефрите беременных благоприятный. В большинстве случаев наступает выздоровление. В редких случаях вследствие высокой температуры и интоксикации наступает самопроизвольное прерывание беременности.
Лечение, особенно при остром течении болезни, должно проводиться в стационаре. Рекомендуют постельный режим. При одностороннем процессе — положение на здоровом боку с целью прекращения давления беременной матки на мочеточник и тем самым улучшения оттока мочи из больной почки. При двустороннем процессе рекомендуют несколько раз в день принимать коленно-локтевое положение на 15— 20 мин. Необходимо регулировать функцию кишечника при помощи слабительных и клизм. Антибиотики назначают в зависимости от данных антибиограммы в течение 5—7 дней: пенициллин (при кокковой флоре) по 100 000 ЕД через каждые 4 часа, стрептомицин (при кишечной палочке) по 0,5 г 2 раза в день или антибиотики с широким спектром действия (левомицетин по 0,25—0,5 г 4 раза в день, ауреомицин по 0,1—0,25 г 4 раза в день). Рекомендуют тепло на область поясницы (грелка или согревающий компресс), диатермию.
Многие авторы рекомендуют начинать лечение с применения сульфаниламидных препаратов (уросульфан, этазол по 1 г 2—3 раза в сутки в течение 4—5 дней) или с препаратов группы нитрофуранов (фурадонин по 0,05—0,1 г 3 раза в сутки) и только при отсутствии эффекта назначать антибиотики.
Рекомендуют диету с исключением острой и пряной пищи, мясных супов, жареного мяса. Белки — в виде отварного мяса, рыбы, свежего творога. Весьма полезны овощи, фрукты, арбузы, обильное питье до 2 л в сутки, особенно натощак. При отсутствии эффекта от указанного лечения применяют катетеризацию мочеточников с целью дренирования почечных лоханок.
В тяжелых, затянувшихся, несмотря на применяемое лечение, случаях пиелонефрита, особенно при осложнении беременности поздним токсикозом (нефропатией), приходится прибегать к прерыванию беременности или досрочному родоразрешению.
Профилактика пиелонефрита беременных — это своевременное устранение бактериурии соответствующим лечением.