Pityriasis (греч. pityriasis, от pityron — отруби) — это стойкое мелкое отрубевидное шелушение кожи. Термин введен Уилленом (R. Willan) для обозначения ряда дерматозов, имеющих в качестве общего признака отрубевидное или мучнистое шелушение. Важнейшие из них следующие.
Pityriasis rosea Gibert (синоним: розовый лишай Жибера, P. maculata et circinata, Roseola squamosa и др.). Встречается преимущественно в возрасте 15—40 лет. Причина окончательно не выяснена.
Многие авторы допускают стрептококковую, вирусную этиологию, некоторые считают возбудителем дрожжи, найденные в чешуйках. Возможно заражение от нестиранного белья, через укусы блох. Контагиозность, как правило, не выражена, хотя отмечались супружеские и семейные случаи. Большинство заболеваний падает на весну и осень.
Начинается заболевание в половине случаев с так называемой материнской бляшки, появляющейся чаще на туловище, реже на конечностях. Она имеет величину с пятикопеечную монету, круглую или овальную форму, розовый цвет (рис. 1). Довольно быстро центр бляшки бледнеет или же приобретает окраску замши, шелушится, собирается в мелкие складочки. Получается характерная фигура «медальона».
Через 4—15 дней обнаруживают генерализованную сыпь на туловище и в проксимальной части конечностей, нарастающую толчками в течение 2—4 недель. Голова, лицо, ладони, подошвы обычно остаются свободными.
В Южной Африке встречаются высыпания на лице и голове. Высыпание чаще состоит из розовых пятен, слегка приподнятых, с зазубренными контурами, расположенных своей длинной осью по линиям естественной расщепляемости кожи. Постепенно увеличиваясь в размерах, они достигают величины пятнадцатикопеечной монеты. Зуд в большинстве случаев отсутствует или слабо выражен. Со временем в центре пятен появляется шелушение и многие пятна превращаются в мелкие медальоны.
Изредка встречаются узелковые и уртикарные элементы, еще реже пузырьковые и геморрагические. Высыпания на слизистых оболочках встречаются очень редко. У отдельных больных можно прощупать увеличенные шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Общее состояние обычно не нарушено. Средняя длительность обычных неосложненных форм розового лишая 1—2 месяца. Пятна и медальоны, исчезая, иногда оставляют временную, слабо выраженную гипопигментацию. Рецидивов почти не бывает.
Гистологически — паракератоз, отек в мальпигиевом слое, спонгиоз, субкорнеальные микровезикулы, лимфоцитарный инфильтрат вокруг сосудов верхней части дермы. Розовый лишай приходится дифференцировать с себорейной экземой, с вторичным свежим сифилисом (розеола не шелушится, папулы инфильтрированы, полиаденит, остатки шанкра, положительные серореакции), с каплевидным парапсориазом, псориазом, красным плоским лишаем.
Лечение: сульфаниламидные препараты, антибиотики (левомицетин, эритромицин и др.), противоаллергические препараты (хлористый кальций, витамины С, B1). При зуде — антигистаминные средства. Наружно — пудра или водная паста с 1% ментолом, карболовой кислотой или ихтиолом. В отдельных случаях кортикостероидный крем. От ванн первые 1—2 недели лучше воздержаться.
Pityriasis versicolor [синоним: разноцветный (отрубевидный) лишай, Tinea versicolor]. Возбудитель — нитчатый гриб (Malassezia furfur). Контагиозность гриба незначительна. Заражению способствуют потливость и недостаточная гигиена кожи.
Наблюдается у туберкулезных больных. Встречаются супружеские случаи. У детей бывает редко.
Пятна розовато-желтого, бурого и даже почти черного цвета располагаются главным образом в верхней части туловища и на плечах. Они могут быть на животе, лобке, в пахах, под мышками, под молочной железой у женщин, на шее, даже на голове, ладонях, подошвах.
Высыпные элементы склонны к росту и слиянию, образуя обширные ландкартообразные очаги. Зуд временами незначительный. Пятна обычно гладкие; иногда заметно скудное мучнистое шелушение, которое можно выявить путем поскабливания ногтем или шпателем. Очаги поражения отчетливее выявляются при смазывании их йодом или спиртовым раствором анилиновой краски. В недостаточно ясных случаях, например на лице и голове, можно воспользоваться люминесценцией в лучах Вуда: при этом обнаруживают желтоватое или коричневатое свечение.
Микроскопически — в чешуйках, просветленных КОН, видны нити мицелия с тупыми концами и гроздья довольно крупных спор. Гистологически — лишь разрыхление рогового слоя, без воспалительных явлений.
Трудности для диагноза представляет ахромическая форма разноцветного лишая — ложная лейкодерма (рис. 2.). Некоторые продукты жизнедеятельности гриба, видимо, препятствуют окислению меланина; в результате часто остаются гипо- и депигментации, особенно заметные на темной и загорелой коже. Они являются негативом бывших очагов, поскольку гриб в условиях инсоляции исчезает. Возбудителя нужно искать тогда в активных очажках, сохранившихся в складках. Такие лейкомеланодермии могут держаться, несмотря на лечение, год и больше.
Лечение — антипаразитарные и фунгицидные средства: мази серная, Вилькинсона, салициловая, спиртовой раствор йода, способ Демьяновича (тиосульфат -f-соляная кислота). Эффективность лечения контролируют 2 раза в месяц при помощи люминесцентной установки. Желательно продолжать в дальнейшем профилактические смазывания 3—5% йодносалициловой настойкой или просто обтирать кожу водкой. Ежедневно меняют белье, которое при стирке следует кипятить.
Рис. 2. Ложная лейкодерма. Ахромическая пятнистость после разноцветного лишая. Под люминесцентной лампой обнаруживаются лишь единичные точечные активные очаги.
Pityriasis rubra pilaris Devergie (синоним: Lichen ruber acuminatus Hebra—Kaposi, красный отрубевидный волосяной лишай Девержи). Этиология не установлена. Известны семейные случаи с передачей по доминантной линии. Несколько чаще заболевают мужчины. Одни дерматологи относят заболевание к фолликулярным гиперкератозам, другие — к лишаям. Многие признают связь его с дефицитом витамина А, хотя у большинства больных тест адаптации к темноте нормальный. Указывали также на возможную патогенетическую связь с туберкулезом, нервными и эндокринными нарушениями. Описаны больные, у которых чередовались сыпи, свойственные псориазу (см.) и Р. rubra pilaris.
Pityriasis rubra pilaris — довольно редкое заболевание. Начинается в раннем возрасте (с 2 лет), но чаще между 10 и 20 годами, иногда после острых инфекций. Развивается постепенно. Течение хроническое; длительные ремиссии чередуются с рецидивами. Ухудшение летом. Болезнь проходит самопроизвольно крайне редко. Общее состояние у большинства больных почти не страдает. Редко наблюдаются суставные поражения, сходные с псориатическими.
Клиническая картина отличается эволютивным полиморфизмом. Вначале отмечают легкую эритему и шелушение волосистой части головы.
Первичный элемент — мелкая плотная фолликулярная или расположенная в устье потовой железы коническая папула с роговой верхушкой желтовато-розового цвета, часто с белесоватой чешуйкой. Сыпь появляется на боковых сторонах шеи и туловища, на разгибательных поверхностях конечностей, особенно на тыле I и II фаланг пальцев рук. Желтовато-оранжевые узелки имеют здесь некоторое сходство с апельсиновой коркой. Позже образуются четко контурированные диффузные очаги, дающие при пальпации ощущение терки (рис. 3). У части больных распространение высыпания может дойти до генерализованной эксфолиативной эритродермии. При этом характерны островки нормальной кожи на пораженном фоне. Кожа у таких больных становится темно-красной, глянцевитой, атрофичной, чувствительной к колебаниям температуры; над костными выступами кожа может изъязвляться. На локтях и коленях бляшки очень похожи на псориатические. Однако тройной симптом при поскабливании четко не получается. На голове и лице — диффузное шелушение, симулирующее сухую себорею. Кожа лица гиперемирована, натянута, из-за чего может развиться эктропион. Типичны толстые, точно гипсовые корки на носу, бровях, губах, подбородке. Имеется гиперкератоз ладоней и подошв со склонностью к образованию трещин. Ногти часто утолщены, иногда бугристы, тусклы, исчерчены, ломки. Волосы у части больных истончены и редеют. Субъективно — чувство сухости кожи, стягивания и легкого зуда. Возможна изоморфная реакция. На слизистых оболочках изредка наблюдают лейкокератозы и мелкие узелки, на роговице — точечные язвочки.
Рис. 3. Красный отрубевидный волосяной лишай (участок живота).
Гистологически — фолликулярный и диффузный гиперкератоз, неравномерный акантоз, гипергранулез (исключая участки паракератоза). Незначительный, преимущественно перивазальный, лимфоцитарный инфильтрат дермы.
Лечение: особенно рекомендуется применение витамина А по 100 000 ME в сутки длительное время; помимо этого — витамины C,B,D. Экстракт печени, тиреоидин, плюригландулярные препараты. Иногда полезен гидразид изоникотиновой кислоты. Ванны. Масляные повязки. Пребывание на море. Высококалорийная пища.
Pityriasis rubra Hebra (красный лишай Гебры) — тяжелый вариант первичной эритродермии, то есть эксфолиативного дерматита. Начинается появлением припухших, эритематозных, слегка шелушащихся бляшек. Через несколько месяцев приобретает вид эритродермии с довольно интенсивной краснотой, мелкопластинчатым или мучнистым шелушением, отсутствием инфильтрации и постепенным развитием диффузной атрофии. Больной постепенно худеет. Кожа сухая, местами склерозирована. Движения затруднены, потом невозможны. Может развиться эктропион. Волосы и иногда ногти выпадают. Появляются адениты, струпья, язвы. Смерть через 1—2 года от интеркуррентных заболеваний и истощения, часто от туберкулеза легких. Описаны также более доброкачественные случаи. В качестве причины подозревают туберкулез или лимфаденоз. В тяжелых случаях кортикостероиды и АКТГ могут спасти жизнь больных.
Pityriasis simplex faciei (синоним: P. alba, P. streptogenes). Гипопигментированные розоватые пятна размером с монету, четко контурированные, покрытые мелкими белыми чешуйками. Встречается главным образом у детей и подростков, часто купающихся и загорающих. Точная причина неизвестна. Указывалось на связь с себореей (см.) и с поверхностной стрептодермией. По С. Т. Павлову — абортивная форма импетиго.
Pityriasis sicca (перхоть) — отрубевидное шелушение кожи волосистой части головы при сухой (густой) себорее.
Pityriasis steatoides — перхоть при жирной (жидкой) себорее.
Многие авторы считают сухую перхоть инфекцией (споры Малассе, пиококки), развивающейся на себорейной почве. Лечение перхоти совпадает с лечением себореи. Внутрь дают витамины А, В1, В2, В6, В12, F, мышьяк (не назначать вместе с витамином А), фитин, печеночный экстракт. Наружно показаны дезинфицирующие средства, фолликулин или синэстрол, резорцин, сера, деготь, салициловая кислота, касторовое масло (при сухой форме). Популярна пропись так называемого сложного молока Видаля с сулемой (0,02% раствор), резорцином, серой, фолликулином (2000— 5000 ME на 100 г). Полезно дозированное освещение ультрафиолетовыми лучами. Иногда помогает диатермия шейных симпатических узлов. При жирной перхоти следует мыть голову 2—3 раза в неделю с более щелочным мылом, например спермацетовым; при сухой перхоти достаточно мыть 1 раз в неделю, употребляя пережиренное мыло (детское), а также шампунь или сульсеновое мыло, содержащее селен и серу.
Pityriasis linguae («географический язык») — см. Глоссит.
Pityriasis lichenoides chronica (парапсориаз), Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (парапсориаз острый Муха — Габермана), pityriasis maculosa chronica (парапсориаз бляшечный) — см. Парапсориаз.
Pityriasis folliculorum — ороговение и шелушение фолликулов, закупоренных клещом Demodex folliculorum на коже головы и лица; лечение местное 25% раствором бензил-бензоата.
Pityriasis pilaris (keratosis pilaris) — см. Кератозы.
Pityriasis tabescentium (синоним: P. cachecticorum, Ichthyosis tabescentium, s. cachecticorum) — приобретенный ихтиоз, то есть повышенное шелушение, главным образом на разгибательных поверхностях, у истощенных больных, особенно пожилого возраста; связан с алиментарными нарушениями, гиповитаминозом А, С, РР, а также с плохим уходом за кожей.