Аномалии развития. Врожденная деформация плечевого сустава встречается в виде humerus varus, при которой увеличенная в размерах головка, имеющая грибовидную форму, ротирована кнаружи с большим углом наклона по отношению к диафизу. При редкой аномалии — врожденных вывихах плеча — наблюдаются резкая мышечная атрофия и значительное нарушение функции сустава.
Повреждения. Ушибы и растяжения плечевого сустава обычно не вызывают серьезных расстройств. Характерной особенностью их является болезненность при движениях. Возможны нарушение целости суставной капсулы, повреждение суставного хряща. При этом в суставе появляется выпот и развиваются резкие боли при движениях. Конечность — в положении приведения и внутренней ротации. Лечение этих повреждений плечевого сустава главным образом функциональное — раннее применение активных движений после нескольких дней покоя.
Подкожный разрыв сухожилия m. supraspinatus сопровождается нарушением функции конечности: больной перестает поднимать руку кверху, а отведение руки до горизонтали производится за счет движения лопатки. Лечение оперативное: подшивание сухожилия к кости.
Во время травмы плечевого сустава иногда наблюдаются повреждения нервов подкрыльцовой впадины или плечевого сплетения. При повреждении нервов подкрыльцовой впадины наступают двигательные и чувствительные расстройства срединного, локтевого и лучевого нервов — те же, что и при невритах (см.) соответствующих нервов. При травме верхней части плечевого сплетения развивается паралич Эрба; рука висит вдоль туловища, кисть — в положении пронации. При повреждении нижнего отдела сплетения возникает паралич типа Клюмпке: поражаются мелкие мышцы кисти, сгибатели пальцев и кисти. Лечение наряду с длительным применением массажа, лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур включает «установку» конечности в положении отведения плеча на 90°, ротацию плеча кнаружи при согнутом локтевом суставе и при повороте ладони вверх. Такое положение предупреждает сморщивание капсулы сустава (а следовательно, и развитие приводящей контрактуры) и гарантирует удовлетворительную функцию конечности.
Различают следующие внутрисуставные переломы костей плечевого сустава: переломы головки и анатомической шейки плеча, чрезбугорковые переломы и эпифизеолиз (преимущественно у детей), переломы большого и малого бугра плечевой кости, переломы хирургической шейки плеча (рис. 7).
Рис. 7. Варианты переломов верхнего конца плечевой кости: 1 — перелом анатомической шейки; 2 — чрезбугорковый перелом; 3 — перелом хирургической шейки.
При переломах головки и анатомической шейки может наступить полный поворот головки, так что плоскость перелома будет обращена к суставной впадине лопатки. Ранняя функциональная терапия является основным принципом лечения внутрисуставных переломов плечевого сустава. Поэтому при переломах без смещения после кратковременной фиксации повязкой следует переходить к ранним активным упражнениям. Если же имеется ротация головки, необходимо добиваться сопоставления отломков, вплоть до применения операции остеосинтеза, обычно металлическим штифтом. Головка подлежит удалению лишь в исключительных случаях (при раздроблении).
Переломы большого бугра плечевой кости не только часто сопровождаются вывихом плеча, но ведут к значительным функциональным расстройствам и служат одной из причин привычного вывиха плечевого сустава. Изолированные переломы большого бугра могут возникать при прямом ударе или под действием резкого сокращения мышц, прикрепляющихся к нему. Клинически определяются резкая локальная болезненность в области большого бугра и отсутствие активной ротации плеча кнаружи. Лечение проводится на отводящей (лучше всего гипсовой) повязке. Перелом со смещением после вправления фиксируют на 5 недель, перелом без смещения — на 3 недели.
Клиническая картина эпифизеолизов головки плеча мало отличается от переломов хирургической шейки. При травме и типичной для перелома симптоматологии у подростка или ребенка надо думать об эпифизеолизе. Окончательно вопрос решает рентгенография. При эпифизеолизах без смещения или с незначительным смещением конечность фиксируют на клиновидной подушке или на отводящей гипсовой повязке в течение 3 недель. Более значительные смещения по ширине, а также угловые и ротаторные подлежат обязательному вправлению, иначе возможно значительное отставание в росте конечности, которое будет выражено тем сильнее, чем меньше возраст ребенка. При неудавшейся репозиции необходимо оперировать и соответствующим образом фиксировать отломки. После вправления фиксация конечности на отводящей гипсовой повязке продолжается до 4 недель. Последующий массаж и активная гимнастика в сочетании с тепловыми процедурами в течение 4—5 недель завершают лечение.
Вывихи в плечевом суставе различают передние, нижние, подкрыльцовые и задние. Практическое значение имеют передние вывихи, при которых головка плеча смещается кпереди от суставной впадины. Передние вывихи делят на подклювовидные (luxatio subcoracoidea) и подключичные (luxatio subclaviculars). Вывихи плеча чаще происходят при непрямой травме при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. При осмотре отмечается типичная деформация сустава: акромиальный отросток резко выстоит, под ним прощупывается западение, головка прощупывается в области клювовидного отростка или под грудной мышцей. Плечо находится в положении отведения. Активные движения отсутствуют, пассивные болезненны, встречают пружинистое сопротивление. Вывих плечевого сустава может сопровождаться повреждением подмышечного нерва (n. axillaris), что грозит параличом и атрофией дельтовидной мышцы, а поэтому необходимо во всех случаях до вправления вывиха проверять чувствительность в области дельтовидной мышцы и обязательно документировать обнаруженные нарушения, иначе выявленное впоследствии повреждение n. axillaris может быть отнесено за счет грубых манипуляций хирурга при репозиции.
Для вправления вывихнутого плеча в ранние сроки (до 3 дней) следует применять способ Джанелидзе. Анестезия — местная (у детей — наркоз). Введя в полость сустава 15—20 мм 1% раствора новокаина, больного укладывают на бок со свешенной вывихнутой рукой. Если через 10—15 мин. вывих не вправится самопроизвольно (под влиянием силы тяжести), его вправляют ручной тягой вниз и несколькими ротационными движениями (рис. 8); щелкающий звук и восстановление нормальной конфигурации сустава доказывают вправление. В поздние сроки (до 3 недель), а также при неудаче вправления по Джанелидзе применяют способ Кохера: заставляют головку плеча в обратном направлении пройти тот путь, которым она вышла из суставной впадины (рис. 9). При редком нижнем вывихе, когда головка сместилась в подмышечную ямку, может быть применен старинный способ Купера. Больной лежит на спине, хирург упирается ему подмышку пяткой своей одноименной (разутой) ноги, а вывихнутую руку сильно тянет на себя вдоль тела больного. Задний вывих плеча вправляют способом Кохера, но приемы его проводят в обратном направлении, ротируя руку сперва внутрь, а затем кнаружи. Этот вывих чаще других осложняется отрывом большого бугра или подлопаточной мышцы. Если у больного, не обследованного рентгенологически, вывих плеча легко вправится, но тотчас же после отнятия рук хирурга возобновится, надо предполагать перелом анатомической шейки плеча.
После вправления конечность фиксируют мягкими бинтами на клиновидной подушке в среднефизиологическом положении в течение 7—8 дней, затем проводят комплекс упражнений, тепловых процедур, массаж мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 недели. В редких случаях, когда вправление вывиха консервативным методом не удается, а давность вывиха превышает 3—4 недели, показано оперативное вправление.
Рис. 8. Вправление вывиха левого плеча по Джанелидзе: 1 — первый момент; 2 — второй момент.
Рис. 9. Вправление вывиха плеча по Кохеру: 1 — первый момент; 2 — второй момент; 3 — третий момент; 4 — четвертый момент.
Переломовывих в плечевом суставе. Иногда вывих плеча сочетается с переломом большого бугра или плечевой кости в верхней трети. В отличие от обычных вывихов, конечность при переломовывихе пассивно свисает параллельно туловищу. После вправления конечность фиксируют на отводящей шине в течение 3—4 недель. При этом плечо должно быть отведено на 80—90° и ротировано кнаружи. При вывихе плеча с ущемлением оторвавшегося большого бугра между головкой и суставной впадиной показано кровавое вправление. При вывихе плеча, осложненном переломом верхней трети плечевой кости, применяют постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток. После достаточного растяжения мягких тканей и отломков производят дополнительное ручное вправление головки. Если бескровным путем вправление не удалось, показано оперативное лечение.
Лечение застарелых вывихов, как и привычных, оперативное: ушивание капсулы сустава, вшивание в нее полосок фасции, перемещение мышечного лоскута из дельтовидной или двуглавой мышцы, артрориз, артродез.
Диагноз открытых повреждений плечевого сустава ставят на основании локализации ранения, гемартроза, истечения синовиальной жидкости, нарушения функции. При наличии костных повреждений диагноз дополняет рентгенограмма. Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны, при проникающих ранениях производят артротомию, удаляют гематому. Если нет перелома, после очистки раны капсулу зашивают, введя в полость сустава антибиотики. При открытом внутрисуставном переломе производят вправление перелома, при необходимости — остеосинтез, после чего рану зашивают. В послеоперационном периоде вводят антибиотики. Руку фиксируют отводящей гипсовой повязкой (рис. 10). При обширных раздроблениях показана первичная резекция головки плеча; при нагноении рану дренируют. Для благоприятных функциональных результатов большое значение имеет раннее (при ликвидации острого воспаления) применение лечебной гимнастики и физиотерапевтических процедур.
Рис. 10. Отводящая гипсовая повязка при огнестрельном ранении плечевого сустава.