Клиническая картина (признаки и симптомы). Течение поддиафрагмального абсцесса различное. Иногда развитие поддиафрагмального абсцесса начинается бурно, с проявлением симптомов острого перитонита. И только через некоторое время все местные симптомы сосредоточиваются в правом подреберье. Бывают случаи, когда поддиафрагмальный абсцесс развивается при медленно нарастающих симптомах. В этих случаях большое значение имеют физические методы исследования больного. При осмотре обнаруживается выстояние вперед и в сторону области печени — правый реберный приподнят и вместе с нижним отделом грудной клетки выпячен вперед и вбок. Область эта отстает при вдохе. При пальпации нижних межреберных пространств справа выявляется резко болезненная точка, соответствующая месту наиболее близкого положения поддиафрагмального абсцесса к грудной клетке — симптом Крюкова. Сдавление реберной дуги в направлении спереди назад или с боков вызывает сильную боль. При больших размерах абсцесса печень смещена книзу и ограниченно подвижна. Все эти симптомы более или менее отчетливо выражены в поздних стадиях развития процесса.
Тяжелым осложнением поддиафрагмального абсцесса является прорыв гноя через диафрагму с образованием эмпиемы плевры, легочного абсцесса, бронхоплеврального свища, гангрены легкого. Эмпиема может наступить и без прорыва гноя через диафрагму в результате инфицирования реактивного выпота в правой плевральной полости. Значительно реже наблюдается прорыв гнойника в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита. Осложнения крайне отягощают течение поддиафрагмального абсцесса и являются основной причиной летальности. Возникают они почти, как правило, при несвоевременном и запоздалом распознавании поддиафрагмального абсцесса. Вот почему в сомнительных случаях оправдана диагностическая операция с тем или иным подходом к поддиафрагмальному пространству, тем более что пробные пункции могут оказаться неудачными и опасными в отношении возможности инфицирования плевральной или брюшной полости.
Диагностика поддиафрагмального абсцесса, особенно в ранних стадиях, представляет значительные трудности. Поддиафрагмальный абсцесс очень часто развивается как осложнение ряда заболеваний органов брюшной полости, по поводу которых была произведена операция. Поэтому, когда на 6—10-й день после операции отмечается постепенное повышение температуры, появляются ознобы, особенно при развившихся осложнениях в плевре, учащение пульса, общая слабость, разбитость, высокий лейкоцитоз и другие симптомы острой гнойной инфекции, следует заподозрить возможность развития поддиафрагмального абсцесса. При дальнейшем развитии болезни симптоматология сводится к нарастающей картине септицемии. К ней присоединяется боль различной степени в верхнем отделе живота. Вначале боль тупая, локализацию ее больной точно определить не может. Позже она становится достаточно резкой с отдачей в правое плечо и надплечье. Часто правый реберный край становится болезненным при постукивании. Наблюдаются усиление боли при глубоком вдохе и характерный сухой мучительный кашель, иногда упорная болезненная икота. Появляется одышка. При расположении поддиафрагмального абсцесса в правом верхнезаднем отделе поддиафрагмального пространства больные жалуются на боли в области правой почки по ходу XII ребра. При этом симптом Пастернацкого резко положителен. При верхне-переднем поддиафрагмальном абсцессе отмечается напряжение мышц в верхнем правом квадранте брюшной стенки ближе к реберной дуге. Однако нередки случаи, протекающие без болей с самого начала и до конца болезни. Часто в раннем периоде развития поддиафрагмального абсцесса появляется реактивный выпот в полости плевры. Наличие газа в поддиафрагмальном пространстве, что наблюдается довольно часто, значительно облегчает диагноз. Так, при перкуссии по сосковой и средней подмышечной линии над зоной тупости определяется тимпанит, местоположение которого меняется при перемене позы больного (рис. 1). Однако в случаях развития тревожных явлений спустя несколько дней после лапаротомии наличие газа может ввести в заблуждение, так как воздух, попавший в брюшную полость при вскрытии ее, задерживается здесь на протяжении 8—10 дней и может симулировать газовый поддиафрагмальный абсцесс. Большую помощь в диагностике поддиафрагмального абсцесса оказывает рентгенологическое исследование.
Рис. 1. Изменение зоны тимпанита при перемене положения больного с поддиафрагмальным абсцессом.