Диафизарные переломы, преимущественно поперечные, косые и оскольчатые, чаще возникают под воздействием прямой травмы (удар, толчок или сдавление). Поперечный перелом обоих диафизов нередко возникает на одном уровне. При падении на кисть кости ломаются на разных уровнях: лучевая посредине, а локтевая в дистальной трети. У детей часто наблюдаются поднадкостничные переломы; у маленьких детей — неполные переломы по типу «зеленой ветки».
Диафизарные переломы предплечья часто сопровождаются всеми четырьмя видами смещения отломков (боковым, продольным, угловым и ротационным). Репозиция при этом затруднительна, отломки часто смещаются в гипсовой повязке.
Особое значение имеет тяга мышц, пронирующих и супинирующих предплечье. При переломе проксимальнее места прикрепления круглого пронатора центральный отломок лучевой кости занимает положение супинации, а периферический пронируется. При более дистальном переломе оба отломка находятся в положении пронации (рис. 10). То же закономерно и для переломов одной только лучевой кости (см. ниже).
Рис. 10. Смещение отломков при переломах лучевой кости: 1 — выше прикрепления круглого пронатора; 2 — ниже его прикрепления.
При отсутствии смещения распознавание основывается на нарушении функции, боли, локальной болезненности, припухлости. Обследование нужно производить осторожно, чтобы не вызвать смещения. При наличии последнего клинические признаки настолько убедительны, что диагноз остается лишь подтвердить рентгенограммой (рис. 11 и 12). Снимки необходимо делать в двух проекциях: переднезадней — при максимально разогнутом и супинированном предплечье, профильной — в среднем положении между пронацией и супинацией при согнутом под прямым углом локтевом суставе.
Лечение переломов без смещения проводят иммобилизацией гипсовой повязкой на 6—8 недель (см. Гипсовая техника).
При сопутствующем отеке после спадения отека необходимо сменить гипсовую повязку во избежание неправильного сращения перелома. При смещениях производят одномоментную репозицию руками, на аппарате Соколовского или каком-либо другом. Предварительно места переломов обезболивают 2% раствором новокаина (по 20—30 мл). При ручной репозиции больного укладывают на сипну, поврежденную руку сгибают в локте под прямым углом. При одновременной противотяге за плечо производят вытяжение за кисть по продольной оси, устраняя угловое смещение и смещение по длине. Ротационное смещение корригируют приданием соответствующего положения предплечья в зависимости от локализации перелома: супинации — при переломе в верхней трети, среднего положения — при переломе в средней трети и пронации — при переломе в нижней трети. Самое трудное смещение — в сторону — исправляют в последнюю очередь, осуществляя непосредственное давление на концы отломков. По достижении репозиции накладывают круговую гипсовую повязку от середины плеча до основания пальцев и тщательно моделируют ее (рис. 13).
Рис. 13. Гипсовая повязка при переломах предплечья.
При репозиции переломов на аппарате Соколовского больной сидит на табурете. Кисть фиксируют за пальцы на металлическом диске, руку сгибают в локтевом суставе, противотяга за плечо осуществляется металлической дугообразной пластинкой. Натяжением троса, прикрепленного к диску, производят сильное продольное вытяжение предплечья. Хирург руками совершает необходимые манипуляции по вправлению боковых смещений отломков. Аппарат позволяет придавать предплечью положение пронации и супинации, а в процессе репозиции можно сделать контрольные рентгенограммы или рентгеноскопию. После репозиции, не снимая аппарата, накладывают гипсовую повязку от середины плеча до основания пальцев (взрослым на 2—3 мес.). Всегда нужно помнить об опасности нарушения кровообращения после наложения круговой гипсовой повязки. При появлении отека пальцев, сильных болей, онемения пальцев повязку необходимо рассечь по всей длине и закрепить мягким бинтом. После спадения отека ставшую свободной повязку либо укрепляют гипсовым бинтом, либо осторожно заменяют новой. В течение всего времени иммобилизации (2—3 мес.) больной должен постоянно производить движения пальцами, заниматься мышечной импульсивной гимнастикой. После снятия повязки необходимы массаж, лечебная гимнастика, теплые ванны.
Если вправление отломков консервативными методами не удается, больного необходимо оперировать. При открытых переломах в большинстве случаев показана операция. Простое сопоставление и скрепление отломков кетгутом, шелком, проволокой применять не следует. Наиболее надежными фиксаторами являются толстые металлические штифты Богданова, Кюнчера, металлические пластинки. Менее надежны спицы Киршнера и их модификации.
Операция при переломах обеих костей предплечья состоит из двух этапов. В первую очередь производят вправление и остеосинтез локтевой кости. Обнажение места ее перелома не представляет затруднений, так как кость прощупывается на всем протяжении. Делают разрез по ее краю на уровне перелома, концы отломков освобождают от интерпозиции и вправляют.
Доступ к лучевой кости определяется линией, соединяющей наружный мыщелок плеча с шиловидным отростком ее. Подход к кости — через межмышечные пространства. Выделение и сопоставление отломков производят осторожно, избегая сдавления магистральных нервов и их ветвей (особенно при переломах в верхней трети кости). Точное сопоставление отломков облегчается приданием предплечью положения супинации при переломах в верхней трети кости, среднего положения между пронацией и супинацией — при переломах в средней трети и положения пронации — при переломах в нижней трети.
В трудных случаях репозицию целесообразно производить после предварительного обнажения обоих переломов. Операцию делают на 7—8-й день после спадения отека. Обезболивание — местное, проводниковая анестезия, внутрикостная, внутривенная анестезия или наркоз.
Остеосинтез (см.) металлическими штифтами (рис. 14) лучше начинать с введения штифтов в каналы костей через небольшие разрезы на тыльной поверхности в области дистальных метафизов. Кортикальную пластинку перфорируют костным шилом. При переломах локтевой кости в верхней и средней трети штифт можно вводить через локтевой отросток прямым либо ретроградным способом. Узкие костномозговые каналы необходимо предварительно рассверлить с учетом диаметра вводимого штифта. После остеосинтеза на руку накладывают лонгетную или круговую гипсовую повязку, которую после снятия швов меняют. Срок фиксации — не менее 2 мес.
При остеосинтезе металлической пластинкой большое значение имеют достаточная ее длина и обязательное проведение винтов через два противоположных кортикальных слоя кости (рис. 15). Каналы в кости просверливают электросверлом или ручной дрелью. Диаметр сверла должен быть меньше диаметра винта. Ввинчивание винтов лучше производить механической отверткой, а окончательное укрепление — обычной отверткой. Для исключения ротационных движений применяют пластинки с дополнительными винтами, проходящими перпендикулярно к направлению основных винтов. Пластинка больше показана при закрытых переломах, при открытых предпочтение отдается штифтам. Удаление любого металлического фиксатора производят после консолидации перелома.
Изолированный перелом диафиза локтевой кости без вывиха головки лучевой кости возникает при непосредственном ударе. Линия перелома имеет поперечное или косое направление. Периферический отломок смещается и приближается к лучевой кости. При отсутствии смещения диагноз ставится на основании локальной болезненности в области перелома; при переломе со смещением определяются линия перелома и уступообразная деформация. Рентгенограмма, помимо области перелома локтевой кости, должна захватывать локтевой сустав для исключения вывиха головки лучевой кости.
Лечение перелома без смещения у взрослых состоит в наложении на 5—6 недель гипсовой повязки на плечо, предплечье и кисть при локте, согнутом под углом 90—100°. При переломах со смещением производят репозицию, а в случае неудачи вправления применяют оперативное вправление с остеосинтезом (пластинка, штифт). Срок иммобилизации удлиняют до 6—8 недель.
Рис. 11. Перелом (дистальный) костей предплечья со смещением.
Рис. 12. Перелом костей предплечья со смещением.
Рис. 14. Остеосинтез металлическими штифтами.
Рис. 15. Остеосинтез металлической пластинкой.