Наименьший риск и лучшие результаты получаются при трехэтапной операции. Первый этап (самый главный) — перемещение кишечной петли до шеи. Интубационный наркоз закисью азота с релаксантами. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом.
Тощую кишку пересекают на 15—ч 20 см ниже связки Трейча, предварительно перевязав и перерезав 2-ю и 3-ю (от этой связки) кишечные ветви верхней брыжеечной артерии и сопутствующие вены, сохраняя первую ветвь и первичные аркады брыжейки. Отводящий конец кишки зашивают наглухо. Если его мобилизация (даже после дополнительной перевязки 4-й ветви) не обеспечит перемещения до уровня шеи, применяют способ Б. А. Петрова и Г. Р. Хундадзе: корень брыжейки тонкой кишки отслаивают от забрюшинной клетчатки и перемещают кверху со всем тонким кишечником. Добившись достаточной мобилизации, восстанавливают проходимость из желудка в кишечник, соединив Y-образным анастомозом приводящий конец кишки с отводящим в той его части, которая не перемещается из брюшной полости. Мобилизованную же петлю проводят на шею антеторакально (под кожей) или загрудинно. Подкожное проведение безопаснее тем более, когда не удается выделить длинную петлю кишки. Канал под кожей прокладывают специальными расширителями С. С. Юдина (рис. 60) до медиального края левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Здесь, не разрезая кожи, фиксируют кишку, проведенную за нить через канал.
Если в ближайшие 2—3 дня конец трансплантата некротизируется, что вызывает воспалительные явления на шее, то делают разрез кожи, удаляют омертвевший участок кишки, а уцелевший конец вшивают в кожную рану, образуя стому.
Рис. 60. Расширители Юдина для проведения подкожного канала.
Загрудинный путь прокладывают сперва снизу осторожным расслоением клетчатки переднего средостения с раздвиганием плевральных синусов, затем сверху через разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы с рассечением глубокой фасции шеи также по преимуществу тупым путем. Кишку протаскивают кверху за нитку. Переместить в переднее средостение можно только кишку достаточной длины и с хорошим кровоснабжением. В сомнительных случаях лучше уложить ее под кожей.
Одно- или даже двустороннее ранение плевры не опасно, если его вовремя обнаружить (экстренной рентгенографией) и в конце операции отсосать воздух из плевры. Опаснее втягивание стенки кишки в разрыв плевры, что угрожает омертвением этого участка.
Если отверстие в плевре велико и расположено не очень высоко, следует попытаться зашить его. При подозрении на некроз трансплантата в загрудинном пространстве рану на шее открывают, кишку, которая потемнела и стала тусклой, немедленно извлекают из средостения, резецируют омертвевший конец и укладывают под кожей.
Второй этап — соединение кишки с пищеводом — производят через 4—7 суток (в зависимости от состояния больного) под интубационным наркозом. Снимают швы с кожной раны на шее (при загрудинной пластике) или делают разрез кожи над кишкой (при антеторакальном пищеводе). К пищеводу подходят, оттягивая грудино-ключично-сосковую мышцу кнаружи, а левую долю щитовидной железы — к средней линии. Перевязывают нижнюю щитовидную артерию. В пищевод заранее вводят буж. Всячески следует избегать повреждения возвратного нерва. Накладывают анастомоз бок в бок или конец кишки в бок пищевода. Можно пересечь пищевод на шее и нижний конец его зашить двухрядным швом (кетгут, шелк), но это допустимо лишь в случаях, когда сохраняется хотя бы небольшая проходимость пищевода ниже места пересечения и возможна эвакуация слизи из оставшегося рубцово суженного пищевода в желудок.
При недостаточной длине кишки или рубцово измененном пищеводе накладывают кишечную стому (если она не наложена раньше) и боковой щелевидный пищеводный свищ выше кишечного. После окончательного сформирования той и другой стомы их соединяют кожной трубкой. Сложнее закончить второй этап пластики при ожоге глотки и начальной части пищевода, особенно когда больному в первые дни после ожога была наложена трахеостома. Редко удается соединить кишку с глоткой, даже выводя трансплантат очень высоко на шею, что рискованно. Приходится формировать фарингостому слева, для чего удаляют подчелюстную железу и большой рог подъязычной кости. Стенку глотки вскрывают на уровне надгортанника и подшивают слизистую оболочку ее к краям кожи. Позже фарингостому соединяют с кишечной стомой путем кожной пластики.
Третий этап — соединение кишки с желудком. Полностью добившись срастания пищевода с кишкой на шее, вскрывают брюшную полость, пересекают кишку, заменившую пищевод выше Y-образного анастомоза, проксимальный конец соединяют с желудком, а дистальный зашивают наглухо.
Если при первом этапе операции выведение кишки под кожей до шеи встречает большие трудности или приводит к некрозу конца трансплантата на большом протяжении, то приходится накладывать кишечную стому на груди, на уровне сосков или несколько выше, а затем, выждав 1 —1,5 месяца, производить реконструктивную операцию по методу Б. А. Петрова и Г. Р. Хундадзе. Начинают со вскрытия подкожного канала и осторожного выделения кишки из него. Иногда этого вмешательства бывает достаточно, чтобы дотянуть кишку до шеи. В противном случае вскрывают брюшную полость, освобождают кишечные петли от спаек, перемещают Y-образный анастомоз, перевязав еще один сосуд брыжейки, или добавляют мобилизацию ее корня, если она не была сделана раньше. Так удается переместить конец трансплантата выше ключицы, избежав создания длинной кожной трубки (надставки) между кишечной и пищеводной стомами. Используя такой вариант реконструктивной операции, не следует в первый этап добиваться обязательно доведения петли тонкой кишки до шеи, так как это может вызвать ее некроз.
Создание внутриплеврального обводного искусственного пищевода возможно лишь при низком стенозе пищевода, когда проходима его верхняя (грудная) часть. При этой операции не требуется длинной петли кишки, что упрощает задачу. Профильной рентгенограммой с самой широкой металлической оливой, введенной в пищевод, заранее точно устанавливают границу стеноза. При низких стенозах кишку проводят в левую плевральную полость через диафрагму, рассекая ее левую ножку. Наложив соустье с желудком, зашивают живот, производят торакотомию и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок. Края отверстия в диафрагме подшивают к кишке.
При более высоких стенозах (выше уровня VII грудного позвонка) такую же операцию производят через правую диафрагму в правой плевральной полости. Выше IV грудного позвонка внутриплевральный анастомоз неосуществим. Нужно иметь в виду, что внутриплевральный метод проведения кишки дает относительно более высокую операционную летальность.