Рентгенодиагностика. Нормальная плевра при рентгенологическом исследовании не дифференцируется. Фибринозный плеврит также обычно не дает теневого рентгенологического отображения. Иногда при диафрагмальных фибринозных плевритах выявляются вторичные косвенные симптомы функциональных нарушений со стороны диафрагмы — высокое ее стояние и ограничение подвижности.
При массивных фибринозных наслоениях может наблюдаться понижение прозрачности легочного поля, нечеткость контуров купола диафрагмы, иногда — картина плащевидного плеврита.
Рентгенологическая картина свободного экссудативного плеврита зависит от количества жидкости, ее расположения и распределения в различных отделах плевральной полости, состояния легких, средостения и диафрагмы (рис. 7).
Рис. 7. Рентгенодиагностика плеврита: 1 — свободный экссудативный правосторонний плеврит (вертикальное положение); 2 — то же наблюдение (рентгенограмма в горизонтальном положении на спине); 3 — выпот в верхней части косой междолевой щели справа (прямая проекция); 4 — то же наблюдение (боковая проекция); 5 — осумкованный правосторонний реберный плеврит; в — обызвествление плевры слева.
В ранних фазах экссудативного плеврита жидкость скапливается внизу — в задне-нижних отделах реберно-диафрагмальных синусов, а по мнению многих современных авторов (М. В. Виннер, Н. П. Неговский и др.), преимущественно в базальных наддиафрагмальных отделах плевральной полости, симулируя высокое стояние купола диафрагмы.
В части случаев выпот с самого начала своего возникновения окутывает тонким слоем всю поверхность легкого по типу плащевидного плеврита, при котором на фоне общего понижения прозрачности легочного поля определяется лентовидная, различной ширины тень, располагающаяся латерально у грудной стенки, вдоль внутренней поверхности ребер, и в части случаев прослеживающаяся также по ходу междолевых щелей, над куполом диафрагмы и вдоль срединной тени (С. А. Рейнберг и Д. С. Линденбратен).
Главными методами рентгенологического исследования при плеврите являются рентгеноскопия и рентгенография. Многопроекционное исследование при вертикальном положении больного в прямой, боковой и косых проекциях, в лордотическом положении и при наклоне туловища вперед дополняют исследованием в горизонтальном положении на трохоскопе и при латероскопии на больном и здоровом боках. Оптимальным является исследование в положении латероскопии. Исследование производят в фазе вдоха и выдоха лучами различной жесткости. При таких условиях рентгенологически могут быть выявлены и незначительные (до 100 мл) количества жидкости (рис. 8 и 9). Из дополнительных методов применяют так называемые усиленные снимки, кимографию, томографию, диагностический пневмоторакс.
Небольшой экссудат вызывает затемнение задних и наружных отделов реберно-диафрагмальных синусов. В боковом положении тень выпота проецируется при этом пристеночно сзади в виде треугольника. При наддиафрагмальном расположении выпота рентгенологическая картина симулирует высокое стояние купола диафрагмы (рис. 8). По мере увеличения выпота в нижне-наружном отделе легочного поля обнаруживается затемнение треугольной формы, снизу сливающееся с тенью диафрагмы. Его верхний, нерезко очерченный, обычно вогнутый край проходит косо сверху снаружи кнутри и книзу. Иногда это затемнение продолжается кверху в узкую, пристеночно расположенную полосовидную тень, нередко окаймляющую верхушку легкого, и затем при проникновении выпота в медиастинальный отдел плевральной полости сопровождающую на большем или меньшем протяжении срединную тень. Жидкость нередко проникает также и в междолевые щели, что ведет к некоторому понижению прозрачности легочного поля над тенью выпота или же к появлению характерных для междолевого плеврита клиновидных или полосовидных затемнений, отходящих от тени костального выпота.
Рис. 8. Выпот, расположенный над правым куполом диафрагмы при вертикальном положении больного.
Рис. 9. То же наблюдение, что и на рис. 8, при латероскопии на правом боку.
С увеличением размеров выпота верхняя граница тени перемещается кверху. Обычно она при этом проходит менее круто, а при больших выпотах располагается почти горизонтально. При дальнейшем нарастании выпота может наступить затемнение всего легочного поля с появлением в части случаев в подключичной зоне более светлого округлой или овальной формы участка, так называемого плеврального окошка (А. Е. Прозоров), которое соответствует более тонкому слою жидкости.
Как правило, при выпотном плеврите имеется смещение срединной тени в противоположную сторону, степень которого различна в зависимости от количества выпота, состояния легкого, податливости средостения, высоты положения диафрагмы. При переводе больного в горизонтальное положение рентгенологическая картина меняется, при этом наблюдаются равномерное затемнение всего легочного поля или же появление широкого пристеночного затемнения в наружных отделах легочного поля с четкой внутренней границей при менее интенсивном сплошном затемнении внутренних его отделов.
С проникновением жидкости в медиастинальную плевральную щель появляются также дополнительные полосовидные или треугольной формы затемнения у срединной тени.
Решающее значение при междолевом плеврите имеет исследование при касательном ходе рентгеновых лучей по отношению к основной массе выпота, то есть в боковом, лордотическом и косых положениях, при которых междолевые плевриты имеют форму веретенообразных, полосовидных или треугольных, большей частью четко очерченных, теней. Контуры их бывают двояковыпуклыми или же выпуклыми с одной стороны и втянутыми или прямолинейными с другой.
Типичными для междолевых плевритов являются тени правильной линзовидной формы с симметричными двояковыпуклыми контурами.
Рентгенологическая картина медиастинального плеврита зависит от локализации и количества выпота, вовлечения примыкающих плевральных щелей — реберной, междолевой, диафрагмальной. Она характеризуется появлением у средостения дополнительных патологических теней, вплотную примыкающих или сливающихся со срединной тенью. Тени эти имеют разнообразную форму — треугольную, полосовидную, полуовальную; контуры их в большинстве случаев четкие, резкие.
Осумкованный плеврит возникает как первично отграниченный или же в результате неполного рассасывания и частичного осумкования свободного выпота. Различают осумкованный костальный, наддиафрагмальный, междолевой, медиастинальный и верхушечный плеврит. Положение, форма и очертания осумкованного плеврита разнообразны и в большой степени определяются проекционными условиями.
Обычно в исходе плеврита развиваются стойкие изменения плевры, а также плевральные сращения, имеющие различную форму — шнуровидных образований, мембран, плоскостных шварт и сращений.
Массивные плевральные шварты вызывают различной интенсивности и протяженности затемнения легочного поля.
В редких случаях плевральные шварты подвергаются обызвествлению и окостенению (так называемая панцирная плевра).