Цитологический анализ раневого экссудата дает хирургу ряд объективных данных для суждения об активности репаративных процессов, происходящих в ране, иммунобиологическом статусе больного и позволяет следить за динамикой очищения раны от микроорганизмов.
Техника получения препаратов-отпечатков. Прикладывая стерильное предметное стекло к поверхности исследуемого участка раны, получают ряд последовательных отпечатков с этого участка. Сначала на стекло попадает отделяемое раны, затем поверхность стекла приходит в непосредственное соприкосновение с поверхностью раны, с которой снимаются клетки экссудата и микроорганизмы, находящиеся на самой раневой поверхности.
Стекло следует прикладывать к раневой поверхности, лишь слегка надавливая, чтобы получить тонкие отпечатки, и не деформировать снимающихся при этом клеток. Прикоснувшись стеклом к раневой поверхности, надо тотчас отнять его, подняв строго вертикально. Если же провести стеклом по поверхности раны, то нежные клетки экссудата будут деформированы, и картина истинного распределения клеток и микроорганизмов на поверхности раны будет искажена. Отпечатки сушат на воздухе, затем в течение 15 мин. фиксируют смесью Никифорова (спирт и эфир в равных количествах) или чистым метиловым спиртом и окрашивают по Романовскому — Гимзе в течение 1 часа. Чтобы правильно судить о процессах, происходящих в ране, нужно делать отпечатки на различных участках одной и той же раны. Если поверхность раны обильно покрыта гноем, его надо удалить легкими прикосновениями стерильного ватного или марлевого шарика.
Морфологический состав раневого экссудата в препаратах-отпечатках. В раневом экссудате содержатся клетки вазогенного и гистиогенного происхождения. К ним относятся нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты, полибласты, макрофаги, профибробласты, гигантские клетки и плазматические клетки Унны.
Первыми в зоне воспаления появляются полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы) — микрофаги. Главное назначение их заключается в активном фагоцитозе микроорганизмов, попавших в рану. Картина фагоцитоза микрофагами бывает разнообразной. При благоприятном течении фагоцитоз заканчивается полным уничтожением микроорганизмов; в этих случаях в протоплазме нейтрофилов можно наблюдать различные фазы поглощения и внутриклеточного переваривания микроорганизмов (цветн. таблица 1, рис. 1). При слабой сопротивляемости организма или при высокой вирулентности микроорганизмов в отпечатках иногда можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорганизмов. Токсические продукты, выделяемые фагоцитированными микробами, разрушают протоплазму фагоцита, микробы освобождаются и вновь попадают в окружающую среду. Такие картины незавершенного фагоцитоза, сопровождающиеся массовым разрушением фагоцитов и высвобождением из них микроорганизмов, свидетельствуют о неблагоприятном течении инфекции (цветн. таблица 1, рис. 2).
Особенно тревожным сигналом является наличие в отпечатках значительного количества микроорганизмов при полном отсутствии фагоцитарной реакции нейтрофилов; окруженные со всех сторон микроорганизмами фагоциты не содержат их в своей протоплазме (цветн. таблица 1, рис. 3). Такая картина в препарате, сделанном с поверхности раны (предварительно по возможности освобожденной от гноя), говорит о резком угнетении защитных функций организма, особенно если при повторных исследованиях она продолжает оставаться неизмененной.
Не менее важно изучение в отпечатках незернистых одноядерных клеток экссудата, относящихся к элементам ретикуло-эндотелиальной системы. В зоне воспаления они появляются позднее полиморфноядерных лейкоцитов. Среди этих мононуклеарных клеток по их функциональному состоянию нужно различать полибласты и макрофаги.
В отпечатках из раневого экссудата полибласты имеют различную величину и форму. Они часто округлые или амебоидные, причудливых очертаний, иногда неправильной удлиненной формы. Размеры их различны. Ядро полибластов обычно имеет кругловатую или бобовидную форму и располагается эксцентрически (цветн. таблица 1, рис. 4). В начале раневого процесса полибласты обнаруживаются в виде единичных экземпляров среди нейтрофилов, составляющих основную массу элементов экссудата. По мере развития реактивных процессов в экссудате появляется все больше и больше полибластов. Часто они располагаются группами. Иногда в полибластах можно обнаружить различные дегенеративные процессы как в ядре, так и в протоплазме. В протоплазме может быть отмечена вакуолизация, причем этот процесс бывает различной интенсивности (цветн. таблица 1, рис. 5). Массовое появление полибластов с явлениями дегенерации может быть вызвано высокой вирулентностью инфицирующих организм микробов.
При анализе препаратов-отпечатков должен быть учтен не только факт массового появления полибластов в экссудате, но и процесс их «вызревания». В случаях сильной интоксикации при недостаточно активной борьбе с инфекцией вызревание полибластов нарушается и в экссудате долгое время обнаруживают преимущественно молодые их формы. Процесс вызревания полибластов протекает в различных направлениях. Большое значение имеет вызревание полибластов в макрофаги Мечникова, проявляющие высокую фагоцитарную активность.
Макрофаги имеют самую разнообразную форму — чаще округлую, иногда изогнутую, вытянутую, с отростками. Протоплазма макрофагов при окраске по Романовскому — Гимзе базофильна в различной степени в зависимости от функциональной активности, гистогенеза и возраста клетки. Ядро неправильной округлой, овальной или почковидной формы, расположено часто эксцентрично, особенно при содержании в протоплазме большого количества фагоцитированного материала. Основным признаком, позволяющим отличить макрофаг от полибласта, является наличие в протоплазме макрофага пищеварительных вакуолей — круглых участков с фагоцитированным материалом, находящимся в различных фазах переваривания. Число пищеварительных вакуолей в макрофаге зависит от его фагоцитарной активности. В протоплазме макрофагов могут быть обнаружены различные фагоцитированные элементы — погибшие нейтрофилы, лимфоциты, эритроциты, клеточный детрит, а также инфицирующие рану микроорганизмы. Очень активные макрофаги содержат огромное количество пищеварительных вакуолей и фагоцитированных частиц (цветн. таблица 1, рис. 6).
Количество макрофагов в отпечатках из раневого экссудата и активность их фагоцитарной функции — важные данные для суждения об активности защитных реакций организма. Массовое появление макрофагов может быть расценено как благоприятный прогностический момент, а у тяжело больных с угнетением защитных реакций организма часто служат первым признаком начинающейся перемены к лучшему. Появление макрофагов обычно говорит о начале III периода течения раневой инфекции. Они постепенно исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми, яркими грануляциями.
Вызревание полибластов может также идти в сторону образования профибробластов (промежуточных форм между полибластами и фибробластами). В этих случаях в экссудате обнаруживают крупные веретенообразные клетки с ядром более рыхлым и протоплазмой, окрашивающейся по концам более интенсивно, чем у фибробластов (цветн. таблица 2, рис. 1). Количество профибробластов возрастает по мере освобождения раны от инфекции, и максимум их появления обычно совпадает со стадией окончательной регенерации (С. С. Гирголав). Массовое появление профибробластов, приходящих на смену нейтрофилам, полибластам и макрофагам, обычно наблюдается в ранах, активно эпителизирующихся, хорошо заживающих.
В отпечатках из раневого экссудата могут быть обнаружены плазматические клетки Унны (цветн. таблица 2, рис. 2). При окраске по Романовскому—Гимзе они отличаются темным сине-фиолетовым цветом протоплазмы и характерным пятнистым ядром. Это ядро расположено обычно эксцентрически и состоит из крупных глыбок хроматина, располагающихся наподобие спиц в колесе. Плазматические клетки Унны представляют собой элементы, не трансформирующиеся в какие-либо другие клеточные элементы; обычно они подвергаются в ране дегенерации и погибают. Возникновение их связано с образованием в тканях продуктов распада за счет вторичного некроза или отторжения пересаженного эпителия и т. д. Большое количество плазматических клеток Унны наблюдается при затяжном раневом процессе и является сигналом о его неблагополучном течении, а именно: о грозящей упорной задержке заживления раны. Особенно много их в тех случаях, когда тенденция к заживлению раны совсем отсутствует, или при язвах, сопровождающихся распадом ткани. При массовом появлении плазматических клеток необходимо искать причину, обусловливающую нарушения заживления, и соответственно изменить лечение. Таким образом, исчезновение плазматических клеток Унны отражает эффективность, а нарастание их— безуспешность данного метода лечения.
Из других элементов, обнаруживаемых в отпечатках, имеют значение гигантские многоядерные элементы (цветн. таблица 2, рис. 3 и 4). Возникают они в результате деления клеточного ядра, не сопровождающегося делением протоплазмы. Наличие гигантских клеток в некоторых случаях может быть связано с применением слишком сильных антисептиков или с наличием в ране инородного тела (лигатуры, осколков снаряда, секвестров и т. д.). В отпечатках из ран встречаются и эозинофилы. Их появление в экссудате служит в ряде случаев благоприятным признаком.
В препаратах-отпечатках можно производить и бактериоскопическое исследование микрофлоры ран. Для этого препараты изготавливают и фиксируют, как описано выше, но окрашивают по Граму. Количество микроорганизмов, обнаруживаемых в цитограммах, может быть различным. Иногда все поле зрения под микроскопом сплошь покрыто микробами в чистой культуре или в сложных ассоциациях. В других случаях микроорганизмы бывают единичными или совсем не обнаруживаются. Цитологические препараты-отпечатки дают возможность вынести суждение о степени вирулентности инфицирующих рану микробов по отношению к организму раненого.
Нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов, разрушение протоплазмы фагоцитов, сопровождающееся выходом из них микроорганизмов, массовое появление дегенеративно измененных лейкоцитов, наличие огромного количества микроорганизмов в отпечатках без наклонности к уменьшению их при последующих исследованиях и т. д.— все это, несомненно, говорит о высокой вирулентности микроорганизмов для данного раненого. Такие картины наблюдаются при раневом сепсисе (цветн. таблица 2, рис. 5).
Наоборот, активный, идущий до конца фагоцитоз микробов нейтрофилами и макрофагами, быстрое и массовое появление полибластов, нормальное течение процессов их вызревания в макрофаги, быстро уменьшающееся количество микроорганизмов, доходящее скоро до таких пределов, что микробы становятся трудно обнаруживаемыми при бактериоскопии,— эти признаки говорят о незначительной вирулентности микроорганизмов, инфицирующих рану.
При определении вида микробов анализ отпечатков из ран может дополнить одновременное бактериологическое исследование экссудата. В случаях отсутствия бактериологической лаборатории он может ориентировать хирурга в составе раневой микрофлоры. Особо важны цитологические исследования при подозрении на развитие в ране микроорганизмов, вызывающих анаэробную инфекцию (цветн. таблица 2, рис. 6). Отчетливые данные в отпечатках могут быть получены также при обострении инфекции или при наступлении реинфекции, когда в ране, уже почти свободной от микробов, вновь появляются в большом количестве микроорганизмы.
Правильное толкование цитограммы возможно лишь при сопоставлении клинической картины заболевания с данными, обнаруженными в отпечатках. При чтении цитограммы следует оценивать все ее компоненты в совокупности. В отпечатках нужно не только уловить соотношение в данный момент сил макро- и микроорганизма, фазу процесса заживления раны, но и понять динамику этих процессов в той мере, в какой она находит свое отражение в цитологической картине раневого экссудата. Для этого необходимы повторные, а иногда и систематические исследования, которые иногда целесообразно делать при каждой перевязке раны.
Рис. 1 — 6. Раневой экссудат. Рис. 1. Завершенный фагоцитоз микроорганизмов нейтрофилами и макрофагами при активном состоянии защитных реакций организма. Рис. 2. Незавершенный фагоцитоз микроорганизмов и гибель фагоцитов при недостаточной активности защитных реакций организма. Рис. 3. Отсутствие фагоцитоза микроорганизмов при раневом сепсисе. Рис. 4. Полибласты в различных фазах активации. Рис. 5. Полибласты с явлениями дегенеративной вакуолизации. Рис. 6. Макрофаги в различных фазах фагоцитарной деятельности.
Рис. 1—6. Раневой экссудат. Рис. 1. Профибробласты в период активной регенерации раны. Рис. 2. Плазматические клетки Унны в экссудате незаживающей раны при нарушении репаративных процессов. Рис. 3 и 4. Гигантские многоядерные клетки. Рис. 5. Стрептококковый раневой сепсис. Рис. 6. Микрофлора при анаэробной инфекции. Огромное количество микроорганизмов, клеточные элементы разрушены.
Полное угнетение фагоцитарных реакций.