Лечение в периоде локализации инфекции в большинстве случаев может быть консервативным. При этом отпадает необходимость в использовании противобактерийных средств. До окончательного очищения раны может потребоваться продолжение осмотерапии (если процесс отторжения замедлен). При наличии в ране больших некротических масс может быть испробовано местное применение натурального или искусственного (при условии хорошо видимой демаркации) желудочного сока в форме влажно-высыхающих повязок.
Основу лечения в этом периоде составляет защитный метод. Его применяют с момента полного очищения раны и даже раньше, если секвестрация идет энергично, грануляции растут хорошо и нет наклонности к задержке гноя в ране. Защитный метод включает отказ от тампонов и дренажей, редкие перевязки, применение повязок, химически индифферентных для тканей, не всасывающих и, следовательно, не высушивающих грануляции и не раздражающих их волокнами марли. Из многочисленных видов защитной повязки простейшей и вполне рациональной является сухая асептическая повязка, смазанная (на стороне, прилегающей к ране) толстым слоем стерильного вазелина, а еще лучше — масляно-восковой пасты (Институт им. Склифосовского): воск и персиковое масло сплавляют в такой пропорции, чтобы паста размягчалась при t° 36—37°. В качестве защитной может быть применена и бестампонная масляно-бальзамическая повязка.
Различные другие пасты и мази (ксероформная, дерматоловая) не имеют преимуществ перед вазелином.
Совсем не должны применяться мази с сильными антисептиками, небезразличными для грануляций, например так называемый Biрр (бисмутойодоформно-парафиновая паста).
В принципе чем реже меняют защитную повязку, тем она эффективнее. Но практически промокание повязки и тяжелый запах гноя обычно не позволяют оставлять больного без перевязки более 5— 7 дней.
В летнее время в очень долго не сменяемой повязке, а затем и в самой ране могут завестись личинки мух («черви»). Хотя их присутствие, как установлено, не вредит ране и даже способствует ее быстрому очищению, но крайне тягостно для раненого и его соседей по палате. Предлагавшийся метод лечения ран личинками мух не получил распространения. Признаки задержки и усилившейся резорбции гноя вынуждают делать внеочередную перевязку и ревизию раны.
При перевязках обязательно самое бережное обращение с гранулирующей раной.
Грануляций не следует касаться даже марлевым шариком. Для их очистки осторожно орошают рану тепловатым физиологическим раствором, 3% раствором перекиси водорода или раствором перманганата калия 1 : 2000.
Совершенно недопустимы попытки насильственного отделения мертвых тканей, которые еще не отторглись и не отходят при самом легком потягивании пинцетом. Такие секвестры мягких тканей осторожно смазывают спиртовым раствором йода.
Чем реже перевязки, тем тщательней проводят туалет кожи — ее очистку (бензином, мыльной водой, 0,5% раствором аммиака), дубление (спиртом) и защиту от мацерации (пастой Лассара, цинковой мазью), если имеется раздражение гноем. При начавшемся подсыхании заполнивших рану и частью эпителизированных грануляций следует перейти на сухую асептическую повязку для достижения образования струпа, под которым и завершается заживление.
Эффективности защитного метода способствует лечебная гимнастика (общегигиеническая и особенно упражнения раненой части тела) с постепенно увеличивающейся продолжительностью и амплитудой движений.
Из физиотерапевтических мероприятий чаще всего приходится назначать ультрафиолетовые облучения раны субэритемными дозами.
Они показаны при плохом состоянии грануляций — их вялости, упорно держащихся гнойных налетах. Для ускорения рассасывания остаточных инфильтратов в области раны можно применить диатермию или УВЧ, за исключением случаев присутствия в тканях металлических инородных тел.
При глубоких гранулирующих раневых ходах задержка гноя и образование гнойных затеков могут потребовать оперативного вмешательства — разреза, наложения контрапертуры. Если рана была полноценно обработана в первой или второй фазе ее течения, то возникновение этих поздних осложнений маловероятно, как и вспышка вторичной инфекции вообще. В случае начавшегося бурного развития последней приходится вновь проводить лечебные мероприятия, показанные в периоде распространения инфекции.
При консервативном лечении для заживления даже гладко текущих, но больших, широко зияющих ран нужно много времени. Подобные раны и в этом периоде выгоднее лечить хирургическими методами.
Иссечение раны, еще не очистившейся от секвестрирующихся тканей, производят в разные сроки — на 10—15-й, иногда на 4—6-й день после ранения, как только клинические и лабораторные (особенно цитологические) данные покажут, что период распространения инфекции закончился или что бактериальное загрязнение раны вообще не перешло в инфекцию. По технике операция сходна с полным иссечением раны при ее первичной (превентивной) обработке, но проще и радикальнее, так как границы некротических участков совершенно отчетливы. Иссечение проводят ва пределами демаркационной линии в здоровых тканях, тщательно избегая их излишней травмы, и завершают наложением швов.
Операция не асептична, но ткани, в которых проходит разрез, видимо, весьма резистентны к имеющейся в ране микрофлоре.
Необходимо применение антибиотиков в ходе операции и после нее. Не следует слишком расширять показания для такого метода. Противопоказаниями служат: очевидная невозможность стянуть швами края раны после ее иссечения; невозможность иссечь рану полностью, до самого дна, и плохое общее состояние раненого после перенесенной тяжелой инфекции раны.
Ранний вторичный шов раны (см. Швы хирургические) применяют после полного очищения раны, не иссекая выстилающих ее грануляций. Противопоказанием (помимо истощения, анемизации раненого) является плохое состояние грануляций — их вялость, бледность или кровоточивость, отсутствие нормальной зернистости, гнойные налеты.
Все это заставляет выжидать, применяя общеукрепляющие мероприятия и ультрафиолетовое облучение раны. При хорошем развитии грануляций и благоприятной цитологической картине присутствие в ране даже обильной гноеродной микрофлоры не исключает наложения раннего вторичного шва. Впрочем, если края раны сближаются легко, то лучше ограничиться бескровным закрытием раны, стягивая ее полосами лейкопласта или швами, проведенными через полоски фланели, прочно приклеенные к коже вдоль краев раны. Эти способы совершенно безопасны и заслуживают самого широкого применения.
Ранний вторичный шов ускоряет нормально идущее заживление раны. Другие ускоряющие заживление вмешательства — поздний вторичный шов, различные пластические способы закрытия гранулирующего дефекта — используются главным образом при упорной задержке заживления, превращающей рану в язву (см.).