Плоскостные изображения рентгенологически исследуемых объектов, получаемые путем рентгенографии или рентгеноскопии, зависят от направления главного, или центрального, пучка рентгеновых лучей к той или иной плоскости объекта исследования.
В рентгенодиагностике, как и в анатомии, различают три главные, или основные, плоскости исследования по отношению к человеку, находящемуся в вертикальном положении: сагиттальную, фронтальную и горизонтальную.
Сагиттальная плоскость, проходящая спереди назад, называется срединной, или медианной. Она делит тело человека на две симметричные зеркально противоположные половины. Все остальные сагиттальные плоскости параллельны срединной и проходят справа или слева от нее. Фронтальные плоскости параллельны плоскости лба и перпендикулярны к срединной плоскости. Они делят тело человека на две части — переднюю и заднюю. Таким образом, обе плоскости — сагиттальная и фронтальная — являются вертикальными и перпендикулярны одна другой. Горизонтальная плоскость перпендикулярна обеим вертикальным плоскостям.
В отношении головы — одного из сложнейших объектов рентгенологического исследования — принято проводить сагиттальную плоскость по стреловидному (сагиттальному) шву; фронтальную — кпереди от наружных слуховых проходов через основание скуловых дуг и горизонтальную — через нижние края орбит и наружные слуховые проходы.
При сагиттальном направлении лучей перпендикулярно поверхности тела получается фронтальная проекция. В зависимости от того, какая поверхность исследуемого объекта прилежит к пленке или экрану, различают переднюю фронтальную проекцию (когда передняя поверхность исследуемого объекта прилежит к пленке) и заднюю фронтальную проекцию (при которой к пленке прилежит задняя поверхность объекта).
При прохождении лучей во фронтальной плоскости получается сагиттальная проекция — правая или левая, также в зависимости от положения той или иной стороны объекта по отношению к пленке. Фронтальные проекции называют обычно прямыми (передними или задними), а сагиттальные — боковыми (правой или левой).
Получение горизонтальных проекций требует направления центрального пучка лучей вдоль длинной оси тела. Такие проекции называют еще аксиальными.
Кроме прямых проекций, образующихся при перпендикулярном направлении центрального пучка лучей к телу исследуемого, различают косые проекции, получаемые путем наклона рентгеновской трубки в правую или левую сторону тела, а также в краниальном или каудальном направлениях. Косые проекции можно получить также при соответствующем повороте или наклоне исследуемого.
Правильный выбор той или иной проекции в рентгенодиагностике служит для получения наиболее полного представления об исследуемом органе или анатомическом образовании. Естественно, что наиболее полное представление создается при исследовании объекта в трех основных взаимно перпендикулярных проекциях: фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Однако вследствие топографоанатомических особенностей большинства внутренних органов (желудок, печень, сердце и крупные сосуды), некоторых крупных суставов (коленный, тазобедренный), зубочелюстного аппарата и внутричерепных анатомических образований (например, каналы зрительных нервов) получение рентгеновского изображения во всех основных проекциях исследования часто невозможно. В этих случаях объемному представлению об исследуемом органе (например, внутреннем) способствует многопроекционное просвечивание, осуществляемое путем медленного вращения вокруг своей оси исследуемого объекта перед рентгеновским экраном.
Наибольшие трудности возникают при необходимости получения горизонтальных проекций. В этих случаях можно прибегнуть к поперечной томографии. В тех же случаях, когда исследование в стандартных проекциях невыполнимо или не обеспечивает получения необходимых диагностических данных, прибегают к дополнительным, или так называемым атипическим, проекциям, имеющим целью получение недостающих данных путем выявления соответствующих анатомических структур в результате применения различных, иногда сложных укладок или установок исследуемого объекта по отношению к рентгеновской трубке и пленке (например, так называемые тангенциальные проекции с направлением центрального луча по касательной к снимаемому объекту, применяемые при исследовании плоских костей черепа и мягких тканей головы, при исследовании межлопаточной области и в ряде других случаев). Иногда полезно осуществлять снимки в тангенциальных проекциях после предварительной установки исследуемого объекта под контролем просвечивающего экрана. Нередко только тангенциальная проекция может установить локализацию патологического субстрата, а также интра- или экстракраниальное, интра- или экстраторакальное, интра- или экстракардиальное расположение инородного тела. В атипических проекциях производят обычно и прицеленные снимки.
Вообще же деление проекций на стандартные и атипические является очень условным и применяется лишь по установившейся традиции. Учитывая широту распространения и полноту рентгеновской информации, можно с полным правом отнести к стандартным проекциям косые проекции для исследования органов грудной полости, применение которых обязательно, так же как и применение передних, задних и боковых. По этим же соображениям можно считать стандартными и многие специальные проекции, предложенные различными авторами для исследования сложных объектов, например снимки верхушек легких по Прозорову, исследование междолевого пространства по Флейшнеру, снимки каналов зрительных нервов по Резе, снимки височных костей по Шюллеру, Стенверсу, Майеру и др.
Существенная разница между стандартными (общепринятыми) проекциями и атипическими (специальными), в частности применяемыми при прицеленных снимках, заключается в том, что к стандартным проекциям предъявляются определенные технические требования, согласно которым они могут быть выполнены помощниками врача-рентгенолога.
Специальные же проекции применяются в ходе осуществления индивидуального плана обследования больного, зависящего от клинических данных, сообщаемых рентгенологу лечащим врачом, либо от необходимости получения дополнительных данных или уточнения конкретных вопросов, возникающих в результате исследования в стандартных проекциях. В этих случаях выбор необходимой специальной проекции определяется врачом-рентгенологом и выполняется лично им или помощниками по его указаниям и под его контролем.
Различный характер поглощения рентгеновых лучей разными тканями, расположенными в определенных (одних и тех же) анатомических областях, требует необходимости индивидуализации технических условий съемки в зависимости от того, какие органы или ткани подлежат исследованию. Так, например, при одинаковых проекционных условиях исследования органов грудной полости и скелета грудной клетки в переднем положении, для выявления структуры скелета экспозиция должна быть увеличена примерно в 4 раза по сравнению с экспозицией, необходимой для снимка легких или сердца. Примерно те же отношения экспозиции складываются при рентгенографии шеи в боковой проекции — в зависимости от того, исследуются ли гортань и трахея или шейный отдел позвоночника.
Лучшей проекцией исследования в каждом отдельном случае следует считать ту, которая представляет наиболее убедительно и полно данные, необходимые для рентгенодиагностики.
Отсюда для врача-рентгенолога и его помощников возникает необходимость изучения проекций при рентгенологическом исследовании с тем, чтобы научиться с точностью воспроизводить их при повторном исследовании в процессе динамического наблюдения или при необходимости сравнительной оценки пораженного и непораженного органа или анатомического образования.
Нередко только одинаковое и к тому же общепринятое проекционное изображение на рентгеновском снимке, например обеих височных костей, обоих каналов зрительных нервов или ряда других парных анатомических структур, может дать основание для того, чтобы установить наличие или отсутствие поражения, если речь идет об одностороннем патологическом процессе.
Плоскостные рентгеновские изображения даже в стандартных проекциях, хотя и создают привычное представление об анатомическом субстрате исследуемых объектов, однако вследствие эффекта суммации из-за наложения теней одних анатомических структур на другие и проекционных искажений, зависящих от той или иной степени удаления объекта съемки от фокуса трубки и от пленки, создают рентгенологическую картину лишь приближенную, но далеко не тождественную натуральной анатомической картине. Это в еще большей степени относится к многим атипическим проекциям.
Систематическое изучение анатомических областей, органов и образований в их рентгеновском изображении при различных проекционных условиях исследования и сопоставление рентгенологических картин с натуральными анатомическими способствуют развитию пространственных представлений, обеспечивающих безошибочное распознавание проекционных условий исследования, и умению переводить теневые рентгенологические картины на общепринятый для врачей язык нормальной и патологической анатомии. Знание проекций, применяемых в рентгенодиагностике, умение точно воспроизвести их и правильно анализировать рентгенологические данные, представленные в зависимости от той или иной проекции исследования, характеризуют высокую квалификацию рентгенолога и обеспечивают получение максимальных диагностических результатов при минимальном количестве исследований. Последнее наряду с тщательным соблюдением мероприятий по противолучевой защите (разумное ограничение поля облучения и применение защитных средств) способствует уменьшению вредного воздействия неиспользуемого рентгеновского излучения на больных и персонал.
С целью удобства и быстроты установки трубки в определенном положении штативы современных рентгеновских аппаратов снабжены соответствующими линейными измерительными шкалами и угломерами, а также приспособлениями для фиксации больных.
На рис. 1—57 приведено схематическое изображение укладок и установок исследуемого, применяемых для получения наиболее распространенных проекций по областям тела.
Проекции головы (рис. 1—14): рис. 1 — прямая задняя; рис. 2 — прямая передняя; рис. 3 — правая боковая; рис. 4 и 5 — подбородочная; рис. 6 — аксиальная подбородочная; рис. 7 — аксиальная теменная; рис. 8 — правая боковая для носовых костей; рис. 9 — правая боковая для нижней челюсти; рис. 10 — прицеленная для подбородочной области, нижней челюсти и зубов; рис. 11 — сравнительная для челюстных суставов; рис. 12 — специальная для канала зрительного нерва (по Резе); рис. 13 — правая боковая для носоглотки; рис. 14 — аксиальная для зубов нижней челюсти и для подъязычной слюнной железы. Проекции шеи (рис. 15—18): рис. 15 —задняя прямая для нижних шейных позвонков; рис. 16 — задняя прямая для верхних шейных позвонков; рис. 17 — правая боковая для шейных позвонков; рис. 18 — правая боковая для гортани и трахеи.
Проекции груди (рис. 19—23): рис. 19 — прямая передняя для грудной клетки; рис. 20 — левая боковая для грудной клетки и позвоночника; рис. 21 — правая боковая для сердца, пищевода, грудины и позвоночника; рис. 22 — правая косая для сердца, пищевода, грудины и позвоночника (I косое положение); рис. 23 — правая боковая для грудины. Проекции живота (рис. 24—29): рис. 24 — прямая задняя для почек и мочеточников; рис. 25 — передняя для желчного пузыря; рис. 26 — передняя для желудка и кишечника; рис. 27 — правая боковая для желудка и позвоночника; рис. 28 — прямая задняя для позвоночника; рис. 29 — левая боковая для позвоночника.
Проекции плечевого пояса и верхней конечности (рис. 30—39); рис. 30 — прямая задняя для правого плечевого пояса (плечевого сустава, ключицы и лопатки); рис. 31 — аксиальная для правого плечевого сустава; рис. 32 — тангенциальная (косая) для левой лопатки; рис. 33 — прямая задняя для плечевой кости; 34 — прямая задняя для локтевого сустава; рис. 35 — боковая для плечевой кости и локтевого сустава; рис. 36 — тыльная для предплечья; рис. 37 — боковая для предплечья; рис. 38 — прямая ладонная для лучезапястного сустава и кисти; рис. 39 — боковая для лучезапястного сустава и кисти.
Проекции тазового пояса и нижней конечности (рис. 40—57): рис. 40 — прямая задняя для таза; рис. 41 — аксиальная для малого таза; рис. 42 — прямая передняя для лобковых костей и лонного сочленения; рис. 43 — прямая задняя для крестца и копчика; рис. 44 — левая боковая для крестца и копчика; рис. 45 — прямая задняя для правого тазобедренного сустава; рис. 46 и 49 — боковая для правого бедра; рис. 47 — боковая для левого бедра; рис. 48 — прямая задняя для правого бедра; рис. 50 — прямая задняя для коленного сустава; рис. 51 — боковая наружная для коленного сустава; рис. 52 — прямая задняя для правой голени; рис. 53 — боковая наружная для правой голени; рис. 54 — прямая задняя для правого голеностопного сустава; рис. 55 — прямая подошвенная для правой стопы; рис. 56 — боковая наружная для правой стопы; рис. 57 — аксиальная для пяточной кости.