Клиническая картина (признаки и симптомы). Развернутая классификация С. О. Дулицкого (1947) учитывает периоды болезни (начальный, разгар болезни, реконвалесценция, остаточные явления), степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и характер течения (острый, подострый, рецидивирующий).
У большинства детей рахит начинается исподволь и протекает не бурно. Выздоровление также совершается медленно. Отмечаются выраженные сезонные колебания в интенсивности процесса (ухудшение зимой и ранней весной, улучшение летом и осенью). При своевременном и энергичном лечении сезонные колебания малозаметны.
Начальные симптомы рахита могут обнаруживаться уже в возрасте 4—5 недель, но чаще с 2—3 месяцев. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, часто вздрагивает. Появляется сильная потливость, особенно затылка, раздражение и зуд при этом приводят к облысению затылка. К симптомам поражения нервной системы следует отнести повышенные вазомоторную возбудимость и чувствительность. Длительность начального периода от 2—3 недель до 2— 3 месяцев, в зависимости от характера течения рахита и от лечебных мероприятий.
В период разгара заболевания симптомы поражения нервной системы еще более выражены, выявляются типичные изменения костей. Наиболее ранние изменения определяются в костях черепа: в области краев малого и большого родничков и по ходу черепных швов прощупываются участки размягчения, более выраженные на чешуе затылочной кости (краниотабес). В дальнейшем, особенно у недоношенных детей, размягчение распространяется почти на все кости черепа, легко возникают деформации его (плоский затылок, асимметрия).
Рис. 1. Квадратная форма черепа при рахите у ребенка 1 года.
Закрытие большого родничка значительно запаздывает. Вследствие избыточного образования остеоидной ткани начинают выступать лобные и теменные бугры, что придает иногда голове квадратную форму (рис. 1).
При сильном развитии лобных бугров, как бы нависающих над бровями, образуется так называемый олимпийский лоб.
Претерпевают изменения и кости лицевого скелета, особенно челюсти. Верхняя челюсть удлиняется в передне-заднем направлении и выступает вперед над нижней челюстью, которая уплощается; в связи с этим нарушается правильность прикуса.
Рис. 2. Резко выраженные «четки» на ребрах при рахите.
Рис. 3. Рахит у близнецов 1 года 1 мес. Выстояние теменных и лобных бугров; деформация грудной клетки по типу куриной груди; гаррисонова борозда; утолщения нижних концов предплечья.
Рис. 4. Искривление позвоночника (кифоз) при рахите.
Рис. 5. Рахитические О-образные ноги (genu varum): 1 — спереди; 2 — сзади.
При осмотре ребенка или ощупывании грудной клетки сравнительно рано могут быть обнаружены утолщения на ребрах в области соединения хрящей с костью — так называемые рахитические четки (рис. 2). Ребра мягки, податливы, грудная клетка легко сдавливается с боков. На боковых поверхностях появляется поперечная борозда, идущая от мечевидного отростка к подмышечной области, соответственно линии прикрепления диафрагмы — гаррисонова борозда. При тяжелом течении болезни передняя часть грудной клетки с грудной и прилегающими к ней реберными хрящами выступает вперед, напоминая куриную грудь (рис. 3) или корабельный киль. Нередко развивается кифоз (рис. 4), дугообразное искривление позвоночника кзади (рахитический горб) или искривление в сторону — сколиоз. Позже появляются деформации длинных костей конечностей: утолщение эпифизов костей предплечья (рахитические «браслетки»), голеней, фаланг пальцев («нитка жемчуга»). Искривляются кости плеча, предплечья, а также ключицы. Еще до того как ребенок начинает ходить, происходит искривление нижних конечностей в виде скобок или буквы О (genu varum; рис. 5). Реже у более старших детей наблюдается Х-образное искривление ног (genu valgum; рис. 6). Деформация костей таза в настоящее время наблюдается редко.
Рис. 6. Х-образное искривление ног при рахите (genu valgum).
Характерны для рахита гипотония мышц, вялость и дряблость мускулатуры, слабость связочного аппарата, вследствие этого разболтанность суставов. Гипотонией мышц объясняется своеобразный симптом: при лежании живот раздается в стороны («лягушачий живот»). Отмечается задержка статических и двигательных функций: больные рахитом дети позже, чем здоровые, начинают сидеть, стоять и ходить. У них часто запаздывает появление и нарушается порядок прорезывания зубов. Нарушаются функции ряда внутренних органов. Вялость мускулатуры брюшной стенки и стенок кишечника способствует вздутию кишечника; развивается застой крови в органах брюшной полости; увеличиваются селезенка и печень. Изменяются секреторная, всасывательная и моторная функции желудочно-кишечного тракта, создаются условия для возникновения учащенного стула, чередующегося с продолжительными запорами.
Большое значение имеет расстройство функции дыхания: всегда отмечается одышка, мягкая грудная клетка при каждом вдохе спадается, диафрагма сокращается менее энергично. В результате легкие расширяются недостаточно, возле позвоночника нередко образуются ателектатические участки, предрасполагающие к развитию пневмоний. Морфологические изменения в легких, снижение газообмена с развитием гипоксемии также содействуют развитию пневмонии.
При рахите затруднена и функция органов кровообращения. Из-за недостаточного расширения грудной клетки во время вдоха весьма слабо выражено присасывающее действие на кровь, притекающую к сердцу. При этом слабость сокращений диафрагмы содействует застою крови в печени, печень увеличивается в размерах, развивается застой в области воротной вены.
В крови имеется более или менее выраженная гипохромная анемия, в отдельных случаях — классическая картина анемии типа Якша — Гайема (см. Анемия). Значительны биохимические сдвиги в крови при рахите. В начальном периоде, а особенно в период разгара заболевания, развивается гипофосфатемия: уровень неорганического фосфора может снижаться (до 3—1,5 мг%). Содержание кальция в крови нормально или слегка снижено (до 9—9,5 мг%). Повышается по сравнению с нормой активность щелочной фосфатазы. Резервная щелочность крови понижена. Снижается количество магния и лимонной кислоты до 1—2 мг% (норма 3—4 мг%) в сыворотке крови. Имеются сдвиги в витаминном балансе: низкий уровень в крови витаминов С, А и группы В.
Врожденным называют рахит, возникший еще в период внутриутробного развития плода при нерациональном питании и некоторых заболеваниях женщин во время беременности вследствие дефицита витамина D и расстройства минерального обмена. В литературе описано около 20 случаев, которые по характеру заболевания могут быть отнесены к врожденному рахиту. Некоторые авторы оспаривают возможность развития врожденного рахита.
К позднему рахиту относят затянувшийся, начавшийся еще в раннем детстве рахит с рецидивирующим течением. При этом в возрасте 4—5 лет и позже при неблагоприятных условиях может наблюдаться обострение всех симптомов рахита.
Диагноз. При дифференциальном диагнозе необходимо помнить о том, что имеется ряд заболеваний детей раннего возраста, по своим симптомам сходных с рахитом: скорбут, гипотиреоз, хондродистрофия, врожденная ломкость костей, головная водянка, туберкулезный спондилит, болезнь Дауна и врожденный вывих тазобедренного сустава.
Прогноз при рахите, как правило, благоприятный, но становится серьезным при присоединении пневмонии. Неблагоприятным обстоятельством является присоединение к рахиту тетании (см. Спазмофилия).